Приложение N 2. Первичное донесение о сотрудниках, погибших и пострадавших при выполнении служебных обязанностей

Информация об изменениях:

Приказом МВД России от 3 декабря 2012 г. N 1070 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к п. 10 Инструкции

(с изменениями от 3 декабря 2012 г.)

Первичное донесение
о сотрудниках, погибших и пострадавших при выполнении служебных обязанностей

______________________________________________________
(дата, время, место, краткое описание обстоятельств гибели или получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)

Погибшие

N п/п	Специальное звание, должность, подразделение, стаж службы в ОВД, личный номер	Ф.И.О., год рождения	Адрес проживания семьи погибшего	Состав семьи*	Жилищные условия семьи, нуждаемость в их улучшении	Дополнительные сведения
1	2	3	4	5	6	7

Пострадавшие

N п/п	Специальное звание, должность, подразделение, стаж службы в ОВД, личный номер	Ф.И.О., год рождения	Характер полученных повреждений, диагноз, состояние здоровья	Наименование, адрес, отделение, телефон учреждения госпитализации	Дополнительные сведения
1	2	3	4	5	6

_____________________________________________________________

(должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия руководителя начальника) органа, организации, подразделения МВД России)

"___" _________ 20__ г.

______________________________

* Указываются фамилии, имена, отчества, даты рождения вдовы (вдовца), детей, родителей (опекунов), иждивенцев.