Приложение N 4. Учетное дело семьи сотрудника, погибшего при исполнении служебных обязанностей

Информация об изменениях:

Приказом МВД России от 3 декабря 2012 г. N 1070 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4
к п. 11 Инструкции

(с изменениями от 3 декабря 2012 г.)

________________________________________________________________________

  (наименование органа, организации, подразделения МВД России)

                Учетное дело N _____________/_______________

                             (номер региона) (учетный номер)

                       семьи сотрудника, погибшего

                        при выполнении служебных

                               обязанностей

________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество погибшего сотрудника)

________________________________________________________________________

                          (должность и звание)

________________________________________________________________________

                            (подразделение)

                                          Начато: _____.______.______ г.

                                          Окончено: ___.______.______ г.

                       г. (н.п.) __________

1. Сведения о погибшем сотруднике

1	Фамилия, имя, отчество
2.	День, месяц, год рождения
3.	Специальное звание
4.	Должность
5.	С какого времени проходил службу в МВД России
6.	Дата, место и обстоятельства гибели
7.	Когда и где похоронен
8.	Государственные награды	Кем награжден	Дата награждения	Номер нормативного акта
	ордена
	медали
9.	Увековечение памяти погибшего сотрудника:	Кем принято решение	Дата увековечения	Номер нормативного акта
	зачисления навечно в списки личного состава
	занесения в книгу памяти органа внутренних дел
	занесения на мемориальную плиту
	другие виды мемориальной работы

2. Сведения о родственниках

2.1. Вдова (вдовец)

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	День, месяц, год рождения
3.	Паспорт (документ, удостоверяющий личность), заграничный паспорт: серия, номер, когда и кем выдан
4.	Реквизиты банковского счета: наименование и адрес банка, ИНН банка, БИК, корреспондентский счет, лицевой счет, расчетный счет, телефон банка
5.	Место жительства: почтовый адрес, телефон
6.	Жилищные условия (нуждается ли в улучшении, состоит в очереди на получение жилья, с какого года)
7.	Образование, специальность
8.	Место работы: должность, почтовый адрес, телефон (если не имеет работы, потребность в трудоустройстве)
9.	Пенсионное обеспечение	Когда назначено	Вид пенсии			Ежемесячная сумма
10.	Состояние здоровья (наличие инвалидности, группа, процент утраты трудоспособности)
11.	Прикрепление к ведомственной поликлинике
12.	Сведения о выдаче документов на право получения мер социальной поддержки	Кем выдан		Дата выдачи	Номер
13.	Дополнительные сведения

2.2. Дети

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	День, месяц, год рождения
3.	Паспорт (документ, удостоверяющий личность), заграничный паспорт: серия, номер, когда и кем выдан
4.	Реквизиты банковского счета: наименование и адрес банка, ИНН банка, БИК, корреспондентский счет, лицевой счет, расчетный счет, телефон банка
5.	Место жительства: почтовый адрес, телефон
6.	Учебное или дошкольное учреждение, в котором обучается (устроен) ребенок, почтовый адрес, телефон
7.	Пенсионное обеспечение	Когда назначено	Вид пенсии			Ежемесячная сумма
8.	Состояние здоровья (наличие инвалидности, группа)
9.	Прикрепление к ведомственной поликлинике
10.	Потребность в помощи при поступлении в ведомственные учебные заведения
11.	Сведения о выдаче документов на право получения мер социальной поддержки	Кем выдан		Дата выдачи	Номер
12.	Дополнительные сведения

2.3. Родители

2.3.1. Мать

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	День, месяц, год рождения
3.	Паспорт (документ, удостоверяющий личность), заграничный паспорт: серия, номер, когда и кем выдан
4.	Реквизиты банковского счета: наименование и адрес банка, ИНН банка, БИК, корреспондентский счет, лицевой счет, расчетный счет, телефон банка
5.	Место жительства: почтовый адрес, телефон
6.	Жилищные условия (нуждается ли в улучшении, состоит в очереди на получение жилья, с какого года)
7.	Образование, специальность
8.	Место работы: должность, почтовый адрес, телефон (если не имеет работы, потребность в трудоустройстве)
9.	Пенсионное обеспечение	Когда назначено	Вид пенсии			Ежемесячная сумма
10.	Состояние здоровья (наличие инвалидности, группа, процент утраты трудоспособности)
11.	Прикрепление к ведомственной поликлинике
12.	Сведения о выдаче документов на право получения мер социальной поддержки	Кем выдан		Дата выдачи	Номер
13.	Дополнительные сведения

2.3.2. Отец

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	День, месяц, год рождения
3.	Паспорт (документ, удостоверяющий личность), заграничный паспорт: серия, номер, когда и кем выдан
4.	Реквизиты банковского счета: наименование и адрес банка, ИНН банка, БИК, корреспондентский счет, лицевой счет, расчетный счет, телефон банка
5.	Место жительства: почтовый адрес, телефон
6.	Жилищные условия (нуждается ли в улучшении, состоит в очереди на получение жилья, с какого года)
7.	Образование, специальность
8.	Место работы: должность, почтовый адрес, телефон (если не имеет работы, потребность в трудоустройстве)
9.	Пенсионное обеспечение	Когда назначено	Вид пенсии			Ежемесячная сумма
10.	Состояние здоровья (наличие инвалидности, группа, процент утраты трудоспособности)
11.	Прикрепление к ведомственной поликлинике
12.	Сведения о выдаче документов на право получения мер социальной поддержки	Кем выдан		Дата выдачи	Номер
13.	Дополнительные сведения

3. Накопительная ведомость оказания социальной помощи семье

3.1. Финансовая помощь

3.1.1. Обязательные выплаты

N п.п.	Дата	Кому	Сумма	Цель (вид)	Источник	Примечания
1.				Оплата ритуальных услуг
2.				Страховая премия
3.				Единовременное денежное пособие

3.1.2. Дополнительные выплаты

N  п.п.	Дата	Кому	Сумма	Цель (вид)	Источник	Примечания
1.

3.2. Медицинская помощь и санаторно-курортное лечение

N п.п.	Дата	Кому	Вид помощи	Кем оказана	Примечания
1.

3.3. Иные виды социальной помощи, участие в благотворительных акциях

N п.п.	Дата	Кому	Вид помощи	Кем оказана	Примечания
1.

4. Накопительная ведомость оказания психологической помощи семье

N п.п.	Дата	Кому	Вид помощи	Кем оказана	Результаты	Примечания
1.

5. Листы посещения членов семьи погибшего должностными лицами органа, организации, подразделения МВД России и закрепленными сотрудниками

1. Дата посещения
2. Кого посещали (Ф.И.О., степень родства)
3. Место посещения
4. Должность, специальное звание, Ф.И.О. посещавшего(их)
5. Перечень выявленных проблем	6. Принятые меры	7. Дата и форма доклада вышестоящему руководству

Ответственный сотрудник ________________________________________________

             (должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

"___" _________ 20__ г.

6. Сведения о сотрудниках, закрепленных за каждым нетрудоспособным членом семьи погибшего

     Подразделение,  должность,  специальное  звание,  Ф.И.О.,  служебный

телефон, копия приказа руководителя (начальника) органа, организации,

подразделения МВД России о закреплении.