Приложение N 5. Наблюдательное дело сотрудника, ставшего инвалидом вследствие военной травмы

Информация об изменениях:

Приказом МВД России от 3 декабря 2012 г. N 1070 в приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5
к п. 11 Инструкции

(с изменениями от 3 декабря 2012 г.)

________________________________________________________________________

  (наименование органа,организации, подразделения МВД России)

                            Наблюдательное дело

                         N _______________________

                              (учетный номер)

                           сотрудника, ставшего

                           инвалидом вследствие

                              военной травмы

________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество инвалида вследствие военной травмы)

________________________________________________________________________

                         (должность и звание)

________________________________________________________________________

                           (подразделение)

                                          Начато: _____.______.______ г.

                                          Окончено: ___.______.______ г.

                            г. (п.п.) _____________

1. Сведения об инвалиде вследствие военной травмы:

1.	Фамилия, имя, отчество
2.	День, месяц, год рождения
3.	Специальное звание
4.	Должность (на момент увольнения со службы)
5.	С какого времени проходил службу в МВД России
6.	Дата, место и обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания
7.	Государственные награды	Кем награжден	Дата награждения	Номер нормативного акта
	ордена
	медали
8.	Группа инвалидности, процент утраты трудоспособности
9.	Паспорт (документ, удостоверяющий личность), заграничный паспорт: серия, номер, когда и кем выдан
10.	Реквизиты банковского счета: наименование и адрес банка, ИНН банка, БИК, корреспондентский счет, лицевой счет, расчетный счет, телефон банка
11.	Место жительства: почтовый адрес, телефон
12.	Жилищные условия (нуждается ли в улучшении, состоит в очереди на получение жилья, с какого года)
13.	Образование, специальность, потребность в переобучении
14.	Трудоустройство. Место работы: должность, почтовый адрес, телефон (если не имеет работы, потребность в трудоустройстве)
15.	Пенсионное обеспечение	Когда назначено	Вид пенсии	Ежемесячная сумма
16.	Прикрепление к ведомственному или иному специализированному медицинскому учреждению (наименование, адрес, дежурный телефон)
17.	Нуждаемость в протезировании или специализированном лечении
18.	Сведения о выдаче документов на право получения мер социальной поддержки	Кем выдан	Дата выдачи	Номер
19.	Состав семьи: супруг(а), дети, нетрудоспособные родители, иждивенцы, наличие у них инвалидности
20.	Дополнительные сведения

2. Накопительная ведомость оказания социальной помощи инвалиду вследствие военной травмы

2.1. Финансовая помощь

2.1.1. Обязательные выплаты

N п.п.	Дата	Сумма	Цель (вид)	Источник	Примечания
1.			Страховая премия
2.			Единовременное денежное пособие

2.1.2. Дополнительные выплаты

N п.п.	Дата	Сумма	Цель (вид)	Источник	Примечания
1.

2.2. Медицинская помощь и санаторно-курортное лечение

N п.п.	Дата	Вид помощи	Кем оказана	Примечания
1.		Протезирование
2.		Переосвидетельствование
3.		Специализированное лечение
4.		Реабилитация
5.		Путевка в санаторий

2.3. Иные виды социальной помощи, участие в благотворительных акциях

N п.п.	Дата	Вид помощи	Кем оказана	Примечания
1.		Средство передвижения

3. Накопительная ведомость оказания психологической помощи инвалиду вследствие военной травмы

N п.п.	Дата	Вид помощи	Кем оказана	Результаты	Примечания
1.

4. Листы посещения инвалида вследствие военной травмы должностными лицами органа, организации, подразделения МВД России и закрепленными сотрудниками

1. Даты посещения
2. Место посещения
3. Должность, специальное звание, Ф.И.О. посещавшего(их)
4. Перечень выявленных проблем	5. Принятые меры	6. Дата и форма доклада вышестоящему руководству

Ответственный сотрудник ________________________________________________

             (должность, специальное звание, подпись, инициалы, фамилия)

"___" _________ 20__ г.

5. Сведения о сотрудниках, закрепленных за инвалидом вследствие военной травмы

     Подразделение,  должность,  специальное  звание,  Ф.И.О.,  служебный

телефон, копия приказа руководителя (начальника) органа, организации,

подразделения МВД России о закреплении.