Приложение В. Послужной список

Приложение В
к Правилам

Формат 230 х 330 мм

                    УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

                           ПОСЛУЖНОЙ СПИСОК

                    Личный N ___________________________

                ________________________________________

                               (фамилия)

                ________________________________________

                            (имя, отчество)

Специальное звание	ОСНОВАНИЕ
	Приказ, кем издан, дата и номер

1. Число, месяц и год рождения
2. Место рождения (в соответствии с административно-территориальным делением, действующим на момент заполнения)
3. Образование (основное общее, среднее (полное) общее, начальное профессиональное, среднее профессиональное, высшее профессиональное, послевузовское профессиональное)
4. Какое образовательное учреждение и когда окончил, профессия и/или специальность по образованию (указывается полное название образовательного учреждения и год его окончания в соответствии с дипломом об образовании)
5. Какими иностранными языками и языками Российской Федерации владеет (читает и переводит со словарем, читает и может объясняться, владеет свободно)
6. Ученая степень и ученое звание, когда и кем присвоено
7. Первоначальная подготовка и переподготовка (где и когда проходил)
8. Повышение квалификации и стажировка (где и когда проходил)

9. Данные о трудовой деятельности:

Дата (число, месяц, год)		Место работы (наименование организации, предприятия, учреждения и т.п. и их местонахождение)	Должность
с какого времени	по какое время

10. Данные о службе в Вооруженных  Силах  Российской  Федерации,  органах

внутренних  дел  и  внутренних  войсках   Министерства     внутренних дел

Российской  Федерации,  учреждениях  и  органах   уголовно-исполнительной

системы, Министерстве Российской Федерации по делам гражданской  обороны,

чрезвычайным  ситуациям  и  ликвидации  последствий  стихийных  бедствий,

Федеральной  службе  охраны  Российской  Федерации,  Федеральной   службе

безопасности Российской Федерации,  Службе  внешней  разведки  Российской

Федерации, Федеральном агентстве правительственной связи и информации при

Президенте  Российской  Федерации,  иной   военной   службе     и службе,

приравненной к ней:

Дата (число, месяц, год)		Должность	учреждение и орган УИС, орган внутренних дел, учреждение, часть, соединение, армия, группа войск, округ, флот, флотилия	Кем издан, дата и номер приказа
с какого времени	по какое время
1	2	3	4	5

11. Результаты аттестации:

Дата проведения	Основание для проведения аттестации	Выводы по результатам аттестации. Рекомендации, данные аттестационной комиссией

12. Исполнение служебных обязанностей в условиях чрезвычайного положения,

в особых условиях, участие в боевых действиях:

Дата (число, месяц и год)		Наименование субъекта Российской Федерации	Наименование учреждения (органа), издавшего приказ, дата и номер приказа
с какого времени	по какое время

13. Сведения о ранениях (травмах), полученных в ходе исполнения служебных

обязанностей или вследствие пожаров и стихийных бедствий:

Характер ранений (травм) и обстоятельства их получения	Год их получения

14. Награды и поощрения (указываются   сведения   о   государственных   и

ведомственных наградах, присвоенных почетных званиях, поощрениях):

Вид награды (поощрения)	За что награжден (поощрен)	Основание (наименование документа, кем издан, дата и номер)

15. Дисциплинарные взыскания:

Вид взыскания	Содержание проступка	Основание наложения взыскания (кем издан, дата и номер приказа)	Основание снятия взыскания (кем издан, дата и номер приказа)

16. Пребывание за границей:

Где и с какой целью	С какого времени (число, месяц, год)	По какое время (число, месяц, год)

17. Участие в  деятельности  законодательных  (представительных)  органов

государственной власти:

Наименование органа	Избран (число, месяц, год)	Снял полномочия (число, месяц, год)

18.

Фамилии, имена, отчества отца, матери, их местожительство

19. Семейное положение (холост, не замужем, женат, замужем, разведен):

___________________________________________________________________

Фамилии, имена, отчества супруги (супруга), детей	Степень родства	Число, месяц, год и место рождения	Основание (свидетельство о браке или рождении)

20.

Домашний адрес и телефон

Послужной список составлен "_____"_____________________________ _______г.

_________________________________________________________________________

  (кто составил (указать должность, спец. звание, учреждение, орган УИС,

                          инициалы и фамилию)

Начальник отдела (отделения) кадров______________________________________

                         (наименование учреждения, органа УИС, должность,

                                   спец. звание, инициалы и фамилия)

Место гербовой печати

Расписка в подтверждении правильности записанных сведений	Дата ________________	г. ______________________
	Дата ________________	г. ______________________
	Дата ________________	г. ______________________
	Дата ________________	г. ______________________
	Дата ________________	г. ______________________
	Дата ________________	г. ______________________
	Дата ________________	г. ______________________
	Дата ________________	г. ______________________
	Дата ________________	г. ______________________