Приложение 5. Экспертное заключение

Приложение 5

к приказу Минздрава РФ

от 23 марта 1993 г. N 45

Экспертное заключение

     1. Фамилия___________________________имя____________________________

отчество___________________________дата рождения_________________________

                                                   (год, месяц, число)

Адрес____________________________________________________________________

            (индекс, область, район, н. пункт, улица, дом, квартира)

место работы до аварии на ЧАЭС (до радиационного воздействия),  должность

_________________________________________________________________________

            (полное без сокращений наименование организации)

     2. Состояние здоровья до начала работ по ликвидации последствий ава-

рии на ЧАЭС (до радиационного воздействия) по данным  лечебных учреждений

и ВВК____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (диагнозы и даты их установления)

    3. Время работы на ЧАЭС (зоне радиационного воздействия)

с____________________________по__________________________________________

направлен на ЧАЭС (РВК, командирован)____________________________________

________________________________________________________________________,

                       (указать наименование организации)

характер выполняемой работы по ликвидации последствий аварии и  работе на

ЧАЭС____________________________________________________________________,

дозовая нагрузка по документам__________________________________________,

реакция в период  работы или  пребывания в  зоне повышенной радиации_____

________________________________________________________________________,

применение защитных средств и индивидуальных средств и сроки их использо-

вания ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (при неоднократном участии в работах указывается информация

                            по каждой командировке)

     4. Состояние здоровья после работы по ликвидации последствий  аварии

на ЧАЭС (после радиационного воздействия), первичное  обращение  за меди-

цинской помощью, дата, диагноз __________________________________________

_________________________________________________________________________

динамика развития болезней (диагнозы лечебных учреждений, даты амбулатор-

ного или стационарного лечения) _________________________________________

_________________________________________________________________________

результаты анализов крови (дата)_________________________________________

_________________________________________________________________________

     (последний анализ до участия в работах и последующие анализы)

результаты других анализов и дополнительных  исследований,  на  основании

которых был установлен диагноз, _________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Сроки пребывания на временной нетрудоспособности с  указанием ди-

агнозов___________ дней, в 19__ г.__________ дней, в 19__ г.________дней,

в 19__ г.___________дней

установлена инвалидность (дата)__________________________________________

группа инвалидности, по какому заболеванию (диагноз)_____________________

_________________________________________________________________________

в настоящее время работает, не работает (подчеркнуть)

     6. Патологоанатомический диагноз (при летальном исходе)

_________________________________________________________________________

дата смерти______________________________________________________________

     7. Диагноз, представленный для рассмотрения на заседании Совета_____

_________________________________________________________________________

впервые установлен (месяц, год)__________________________________________

сопутствующие заболевания________________________________________________

Рекомендация эксперта:

1. Заболевание связано с радиационным воздействием в результате радиационной аварии (название объекта) или выполнением работ (характер работы).

2. Заболевание связано с воздействием комплекса неблагоприятных факторов во время выполнения работ по ликвидации последствий радиационной аварии (название объекта).

3. Заболевание связано с радиационным воздействием во время проживания на территории, загрязненной радионуклидами в результате радиационной аварии (название объекта).

4. Заболевание общее, с воздействием радиационного и других неблагоприятных факторов в результате радиационной аварии (название объектов) не связано.

5. Необходимо дообследование для уточнения диагноза.

6. Необходимо получение дополнительной информации (характер информации).

Дата рассмотрения______________________________

Подпись эксперта консультативной группы Совета с указанием места работы и занимаемой должности______________________________________________