Приложение 4. Форма заявления председателю регионального межведомственного экспертного совета по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности и смерти лицам, подвергшимся радиационным воздействиям

Приложение 4

к приказу Минздрава РФ

от 23 марта 1993 г. N 45

Форма заявления
председателю регионального межведомственного экспертного совета
по установлению причинной связи заболеваний, инвалидности
и смерти лицам, подвергшимся радиационным воздействиям

от_______________________________________________________________________

  (указывается ф.и.о. заявителя или наименование организации-заявителя)

При подаче заявления от организации-заявителя указывается по

поводу кого (ф.и.о.) подается заявление

дата рождения___________________________________________________________,

проживающего по адресу__________________________________________________,

адрес и место работы, должность до работы на ликвидации  последствий ава-

рии на ЧАЭС (до аварии на ЧАЭС, до радиационной аварии, род воздействия)

_________________________________________________________________________

              (полное без сокращения наименование организации)

_________________________________________________________________________

адрес и место работы, должность после участия  в  ликвидации  последствий

аварии на ЧАЭС (после аварии на ЧАЭС, после радиационной аварии, род воз-

действия)

_________________________________________________________________________

            (полное без сокращения наименование организации)

документ, удостоверяющий личность________________________________________

                                              (наименование)

серия____________________номер_____________________выдан_________________

удостоверение участника ликвидации последствий аварии

N______________________, кем выдано_____________дата выдачи______________

Заявление

     Прошу Вас рассмотреть вопрос о причинной связи моего  (при обращении

организации указывается ф.и.о.  пострадавшего)  заболевания  (указывается

основной диагноз заболевания) с радиационным  воздействием  в  результате

радиационной аварии (или выполнения специальных работ) на________________

                                                       (название объекта)

Дата______________________                 Подпись_______________________