Приложение N 4. Справка о гибели (смерти) военнослужащего в период прохождения службы

Информация об изменениях:

Приказом Министра обороны РФ от 10 октября 1998 г. N 455 в приложение N 4 к настоящей Инструкции внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к пунктам 17, 19 Инструкции

                                      Подлежит высылке в Военно-страховую

                                      Компанию  в трехдневный срок со дня

                                      гибели (смерти) военнослужащего.

            Угловой штамп

            воинской части

                                      Генеральному исполнительному

                                      директору Военно-страховой

                                      Компании

                                      (103031, г. Москва, ул.

                                      Б.Лубянка, дом 11а)

                                 Справка

Сообщаю, что ____________________________________________________________

                    (воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший _______________________________ по _______________________ во

                (службу, военные сборы)          (контракту, призыву)

вверенной мне части, относящейся к Министерству обороны  РФ, погиб (умер)

" ______ " 199 __ г. и исключен из списков личного состава части приказом

командира в/ч ________ от "__________"  199__  г  N______  на   основании

свидетельства о смерти серия  ______________ номер ____________ выданного

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти и дата выдачи)

  1. Причина гибели (смерти): ___________________________________________

                        (заполняется на основании свидетельства о смерти)

  2. Гибель (смерть) _________________________ с исполнением обязанностей

                       (связана, не связана)

военной службы __________________________________________________________

       (указываются  обстоятельства, перечисленные в статье 5 Инструкции)

  3. Гибель (смерть) не связана  с  совершением  противоправных  действий

либо    алкогольным,    наркотическим,    токсическим    опьянением   или

членовредительством.

  4. Оклады денежного содержания ________________________________________

                                            (фамилия, инициалы)

на день гибели (смерти) составляли *)

а) оклад по штатной воинской должности __________________________________

                                               (цифрами и прописью)

б) оклад по воинскому званию ____________________________________________

                                               (цифрами и прописью)

___________________________________

5. В личном деле, учетно-послужных документах ___________________________

                                                  (фамилия, инициалы)

и в других документах воинской части значатся: **)

супруг __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий _____________________________________________________________

                         (точный почтовый адрес)

дети ____________________________________________________________________

                (фамилия, имена, отчества и даты рождения)

проживающие _____________________________________________________________

                         (точный почтовый адрес)

мать ____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающая _____________________________________________________________

                         (точный почтовый адрес)

отец ____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий _____________________________________________________________

                         (точный почтовый адрес)

  Справка направлена для решения  вопроса  о  выплате  в  соответствии  с

законодательством Российской    Федерации

единовременного пособия  в  связи  с  гибелью  (смертью)  военнослужащего

(лица,  призванного  на  военные  сборы)  в  период  прохождения   службы

(сборов).

  Приложения: 1. Копия свидетельства о смерти Серия ___________

                                              N _________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

М.П.

                            Командир воинской части

                            Начальник финансовой службы

------------------------------------------------------------

*) Пункт 4 Справки не заполняется в отношении военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, и граждан, призванных на военные сборы.

**) Усыновители имеют право на единовременное пособие наравне с родителями, усыновленные - наравне с родными детьми.