Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

                             Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом  в

депутаты ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование     представительного    органа   местного   самоуправления

                      муниципального образования)

по избирательному округу N ___________________ (если выборы проводятся по

одномандатным округам)

     гражданина ________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

родившегося "____"________________19___ года,

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (должность или род занятий)

проживающего в _________________________________________________________,

                    (наименование населенного пункта)

выдвигающегося __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (избирателями, избирательным объединением)

+----+----------+-----------+------------+------------+---------+-------+

|N   |Фамилия,  |Год рож-   |Адрес места | Серия и но-| Дата    |Подпись|

|п/п |имя, отче-|дения (в   |жительства  | мер паспор-| внесения|       |

|    |ство      |возрасте 18|            | та         | подписи |       |

|    |          |лет - число|            |            |         |       |

|    |          |и месяц    |            |            |         |       |

|    |          |рождения)  |            |            |         |       |

+----+----------+-----------+------------+------------+---------+-------+

+----+----------+-----------+------------+------------+---------+-------+

+----+----------+-----------+------------+------------+---------+-------+

+----+----------+-----------+------------+------------+---------+-------+

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

Кандидат: _______________________________________________________________

                          (ф.и.о., дата, подпись)