Приложение N 1. Заявление о приеме в дом-интернат

Приложение N 1
(оформляется отделом
социального обеспечения)

       В __________________________________ отдел социального обеспечения

       от гр. ___________________________________________________________

       паспорт серии _______________________ N __________________________

       выдан ____________________________________________________________

       место прописки ___________________________________________________

       дата рождения ______________________ число _______________________

       месяц ______________________________ год _________________________

       образование ______________________________________________________

       специальность ____________________________________________________

       размер и вид пенсии ______________________________________________

       группа инвалидности ______________________________________________

       срок переосвидетельствования _____________________________________

       последнее место работы ___________________________________________

       __________________________________________________________________

       жилищные условия _________________________________________________

                          (свой дом, квартира, комната, общежитие и др.)

       имеются ли прямые родственники ___________________________________

       ___________________________________ (их адрес, возраст, заработок,

       ______________________________________________ семейное положение)

       __________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять на ___________________________________________________

                               постоянное, временное проживание

в дом-интернат, т.к. нуждаюсь ___________________________________________

                                    (по состоянию здоровья, семейному

                                           положению и т.д.)

в уходе и бытовом обслуживании.

     С   условиями   приема,   содержания   и  выписки  из дома-интерната

ознакомлен(а).

     Дата заполнения __________________ Подпись _________________________

     Сведения   по   паспорту   и  пенсионному  делу  проверил, заявление

зарегистрировал "   " ______________ 19    г. под N _____________________

      Инспектор _________________________________________________________

Заключение заведующего отделом __________________________________________

_________________________________________________________________________

      Подпись