Приложение N 2. Медицинская карта престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат

Приложение N 2
(Оформляется лечебно-
профилактическим учреждением)

                              Медицинская карта                          

          престарелого (инвалида), оформляющегося в дом-интернат         

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту ______________________

___________________ район _________________ город _______________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Год рождения ____________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Состояние здоровья ______________________________________________________

                                        (передвигается самостоятельно,

_________________________________________________________________________

              находится на постельном режиме)

Заключение  врачей-специалистов  (с  указанием основного и сопутствующего

диагнозов,  наличия  осложнений,  сведений  о  перенесенных заболеваниях,

наличия    или    отсутствия    показаний   к   стационарному   лечению):

     Терапевта __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фтизиатра __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Хирурга ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дерматовенеролога __________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Окулиста ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Стоматолога

     (зубного врача) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Психиатра __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заключение ВКК  психоневрологического диспансера, а при отсутствии его -

районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната на руки

престарелому  (инвалиду)  и  их  родственникам  не  выдается - высылается

почтой)

      Результаты анализа на кишечную группу _____________________________

                                                  (с указанием N и даты

_________________________________________________________________________

                   анализа)

     "   " _________________ 19   г.

                                            Главный врач поликлиники