Приложение N 1. Форма N 58 "Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку"

Приложение N 1
к приказу Минздрава СССР
от 29 декабря 1978 г. N 1282

МЗ СССР N 58
утверждена
29 декабря 1978 г. N 1282

Учреждение

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Экстренное извещение
об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку

1.  Диагноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

                  подтвержден лабораторно: да, нет (подчеркнуть)

2.  Фамилия, имя, отчество  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.  Пол: м. ж. (подчеркнуть)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.  Возраст (для детей до 14 лет - дата рождения) . . . . . . . . . . . .

5.  Адрес, населенный пункт . . . . . . . район . . . . . . . . . . . . .

    улица . . . . . . . . . . . . . . дом N . . . . кв. N . . . . . . . .

                                           (индивидуальная, коммунальная,

                                               общежитие - вписать)

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.  Наименование и адрес места работы (учебы, детского учреждения)  . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.  Даты:

         заболевания  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

         первичного обращения (выявления) . . . . . . . . . . . . . . . .

         установления диагноза  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

         последнего посещения детского учреждения, школы  . . . . . . . .

         госпитализации . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

8.  Место госпитализации  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

9.  Если  отравление  -  указать,   где   оно  произошло,   чем  отравлен

    пострадавший  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10. Проведенные     первичные    противоэпидемические    мероприятия    и

    дополнительные сведения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Фамилия сообщившего . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Кто принял сообщение  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

12. Дата и час отсылки извещения  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Подпись пославшего извещение  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Регистрационный номер . . . . . . . . . . . . . . . в журнале ф. N 60

    лечебно-профилактического учреждения

13. Дата и час получения извещения СЭС  . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Регистрационный N . . . . . . . . .  в журнале ф. N 60 санэпидстанции

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

    Подпись получившего извещение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза. Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 часов с момента обнаружения больного.

В случае сообщения об изменении диагноза п. 1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.

Извещения составляются также на случаи укусов, оцарапания, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.

(Рекомендуемый формат А5 (148 x 210) печатать с оборотом. При размножении текст "Приложение N 1 к приказу МЗ СССР N 1282 от 29.12.1978 г." и данное примечание не печатать).