Приложение N 6. Направление на медицинский осмотр для определения годности к управлению

Приложение N 6
к Инструкции "О порядке медицинского
освидетельствования и переосвидетельствования
лиц для определения их годности
к управлению тракторами
и другими самоходными машинами"

Госавтоинспекция ____________________________ Инспекция Госсельтехнадзора

_____________________ (МВД, УВД)) _______________________________________

                                  _______________________________________

"_______" ________________ 19______ г.

Председателю медицинской комиссии _______________________________________

Направление
(в порядке экспертизы)

Фамилия _________________________________________________________________

имя __________________________ отчество _________________________________

местожительство _________________________________________________________

место работы ____________________________________________________________

Наименование, номер и дата выдачи предъявленного документа ______________

_________________________________________________________________________

Направляется на медицинский осмотр для определения годности к управлению

_________________________________________________________________________

                      (указать вид транспортных средств).

Место для фотокарточки и печати направившего учреждения
	Инспектор Госавтоинспекции
	Инспектор Госсельтехнадзора

Действительно без оплаты сбора за медосмотр

(Обратная сторона приложения N 6)

СПРАВКА

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

Проходил медицинское освидетельствование "____________" _________________

__________________ 19_________ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

по ст. ____________________________ перечня медицинских противопоказаний.

              М.п.

          медкомиссии

                                    Председатель комиссии _______________

                                    Секретарь ___________________________

_________________________________________________________________________

Справка   не позже  как  на  следующий день  должна  быть  предъявлена  в

госавтоинспекцию или инспекцию госсельтехнадзора.

Заместитель Министра здравоохранения СССР

Серенко А.Ф.

Согласовано:

Заместитель Министра сельского хозяйства СССР

Рунов Б.А.

9 января 1974 г.

Заместитель Министра внутренних дел СССР

Шумилин Б.Т.

29 декабря 1973 г.