Приложение N 2. Направление медицинское освидетельствование и переосвидетельствование

Приложение N 2
к Инструкции "О порядке медицинского
освидетельствования и
переосвидетельствования лиц для
определения их годности к управлению
тракторами и другими самоходными
машинами"

_________________________________________________________________________

           (наименование и адрес учреждения, хозяйства,

          предприятия направившего на медицинский осмотр)

Председателю медицинской комиссии _______________________________________

Направление

Фамилия _________________________________________________________________

имя ____________________________ отчество _______________________________

местожительство _________________________________________________________

место работы ____________________________________________________________

Направляется на медицинский осмотр для определения годности к управлению

_________________________________________________________________________

                    (указать вид транспортных средств)

Место для фотокарточки и печати направившего учреждения, хозяйства, предприятия

Подпись и должность лица, выдавшего направление