Приложение N 4. Справка трактористу-машинисту, инвалиду, имеющему протез нижней конечности

Приложение N 4
к Инструкции "О порядке медицинского
освидетельствования и переосвидетельствования
лиц для определения их годности
к управлению тракторами
и другими самоходными машинами"

СПРАВКА

Выдана трактористу-машинисту, инвалиду, имеющему протез нижней конечности.

      тов. ______________________________________________________________

      в том, что ________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

      ___________________________________________________________________

                        (число и месяц писать прописью)

был произведен контрольный осмотр двух протезов ампутированной ноги.

Указанные протезы находятся в исправном состоянии и к дальнейшему использованию пригодны.

                           ______________________________________________

                            (подпись и должность лица, выдавшего справку,

                                и печать соответствующего учреждения.)