Приложение N 5. Справка о прохождении медицинского осмотра

Приложение N 5
к Инструкции "О порядке медицинского
освидетельствования и переосвидетельствования
лиц для определения их годности
к управлению тракторами
и другими самоходными машинами"

________________________________

 Штамп медицинского учреждения.

СПРАВКА N 

Фамилия _________________________________________________________________

имя _____________________________ отчество ______________________________

местожительство _________________________________________________________

место работы ____________________________________________________________

Проходил медицинский осмотр _____________________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место для фотокарточки.

Печать медкомиссии.

                                  Председатель комиссии _________________

                                  Секретарь _____________________________

При утере медицинская справка возобновляется после прохождения повторного медицинского освидетельствования на общих основаниях