Приложение N 5. Методические указания по осуществлению контроля качества работы клинико-диагностических лабораторий

Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения СССР
от 16 апреля 1975 г. N 380

Методические указания
по осуществлению контроля качества работы клинико-диагностических лабораторий

I. Общие положения

Обязательным условием диагностических лабораторных исследований является получение точных и достоверных результатов, что достигается контролем качества работы лабораторий.

При осуществлении контроля качества работы лабораторий, применительно к результатам лабораторных исследований, используется ряд критериев, установленных ГОСТ 16263-70 "Государственная система обеспечения единства измерений. Метрология. Термины и определения":

Точность измерений (accuracy, Genauigkeit) - качество измерений, отражающее близость их результатов к истинному значению измеряемой величины. Высокая точность измерений соответствует малым погрешностям всех видов, как систематических, так и случайных.

Сходимость измерений (precision, Konvergenz) - качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в одинаковых условиях.

Воспроизводимость измерений (reproducibility, Reproduzierbarkeit) - качество измерений, отражающее близость друг к другу результатов измерений, выполняемых в различных условиях (в различное время, в различных местах, разными методами).

Правильность измерений (correctness, Richtigkeit) - качество измерений, отражающее близость к нулю систематических погрешностей в их результатах.

II. Средства контроля

Основными средствами контроля являются:

а) контрольный материал, изготовленный производственным путем с неисследованным и с исследованным содержанием компонентов (лиофилизированная сыворотка, мочевой контроль).

Контрольный материал с неисследованным содержанием компонентов - это материал, которому свойственна стабильность компонентов во времени.

Контрольный материал с исследованным содержанием (номинальным значением) - это материал, к которому должны предъявляться требования наравне со стандартными образцами, ГОСТ 14263-69;

б) водные стандарты;

в) слитые сыворотки, приготовленные в самой лаборатории.

Способ приготовления слитых сывороток

Остатки исследованных в лаборатории сывороток, исключая сыворотки больных заразными болезнями, гемолизированные, желтушные и содержащие жир, собирают в сосуд объемом до 2 л и хранят в холодильнике при -20°C. Когда накопится достаточное количество слитой сыворотки (1-2 литра), содержимое сосуда оттаивают на водяной бане при t° = 37°C и тщательно перемешивают. Затем сыворотку фильтруют через бактериологический и стерильный фильтры и разливают в пузырьки по 3-5 мл. Плотно закрытые пузырьки хранят при -20°C. Такую сыворотку можно применять в лаборатории ежедневно для контроля сходимости и воспроизводимости лабораторных исследований. Содержание компонентов в ней стабильно в течение года.

Контроль сходимости и воспроизводимости осуществляется также с помощью готовых контрольных сывороток с неисследованным содержанием компонентов.

Контроль правильности осуществляется с помощью готовых контрольных сывороток с исследованным содержанием компонентов. Менее надежным средством контроля правильности являются водные растворы стандартов.

III. Порядок осуществления внутрилабораторного контроля качества

Внутрилабораторный контроль качества включает контроль сходимости, воспроизводимости и правильности.

1. Ежедневно работник лаборатории (лаборант, врач-лаборант) при проведении всех видов биохимического анализа крови, наряду с опытными пробами, исследует контрольный материал (готовую контрольную сыворотку с неисследованным содержанием компонентов или слитую контрольную сыворотку, приготовленную в лаборатории).

2. Если в качестве средства контроля применяется готовая контрольная сыворотка, то точно отмеренное количество дистиллированной воды, указанное на этикетке ампулы контрольной сыворотки, переносят в эту ампулу, легким вращением ампулы обводняют весь сухой материал и оставляют до полного растворения. Непосредственно перед употреблением тщательно и осторожно перемешивают, избегая образования пены.

3. Контроль практически должен охватывать каждый лабораторный параметр, результат которого имеет количественный характер. Определение содержания биохимических компонентов (например глюкозы, мочевины, общего белка и др.) в контрольном материале производят одновременно с исследованием опытных проб; при этом вместо сыворотки крови берут контрольный материал в таком же количестве.

4. Определение каждого компонента проводят по методу, применяемому в данной лаборатории; если же метод унифицированный, то в соответствии с "Методическими указаниями по применению унифицированных методов". Результаты ежедневно регистрируются. Для большей точности в течение первых 20 дней следует проводить по 2 параллельных определения каждого компонента в контрольном материале. За результат принимают среднее арифметическое значение из 2-х параллельных определений. Если какой-либо результат значительно отличается от предыдущих, то его рассматривают как грубую ошибку.

Для проверки на грубые ошибки используется критерий T.

Подобный результат подсчитывается для наиболее сомнительных отдельных значений ряда анализов по формуле:

при

Для наименьшего отдельного значения ряда анализов подсчитывают по формуле:

Граница надежности T зависит от установленной вероятности ошибки и от числа n отдельных значений. Для и n = 10 она составляет 2,29. Для n = 20 при она равна 2,62.

5. Из 20-ти ежедневных результатов вычисляется среднее значение:

,

где:

- средняя арифметическая величина из 20 определений;

x - результат ежедневных определений;

- знак суммирования;

n - число определений (в данном случае - 20)

и среднеквадратическое отклонение - S:

;

где - отклонение каждого из 20 определений от средней арифметической величины.

6. На контрольной карте (можно использовать обычную миллиметровую бумагу), выбрав любой, удобный для работы, масштаб, откладывают среднее значение и вверх и вниз от среднего значения - .

Контрольная карта строится для каждого вещества.

7. Двойное среднеквадратическое отклонение обыкновенно считается пределом точности результатов анализа.

При установлении пределов допустимой величины S можно ориентироваться на критерий Тонкса, равный 1/4 диапазона нормальных значений. Окончательное установление пределов допустимой величины S для каждого контрольного показателя устанавливается контрольным центром в процессе осуществления межлабораторного контроля качества.

Для характеристики контроля сходимости и воспроизводимости используется коэффициент вариации:

Чем меньше коэффициент вариации, тем лучше сходимость и воспроизводимость результатов.

Для большинства биохимических методов исследования допустимой является величина коэффициента вариации не более 5%, для методов определения активности ферментов - не более 10%.

8. Таким образом, результаты исследования контрольного материала первых 20-ти дней используются для построения контрольных карт. Результаты исследования контрольного материала последующих дней наносятся на контрольные карты с указанием даты и служат для оценки воспроизводимости лабораторных исследований.

9. Контроль воспроизводимости должен осуществляться во всем диапазоне прямолинейного хода калибровочного графика.

10. Оценку полученных результатов на контрольной карте можно произвести с учетом общепринятых доверительных границ погрешностей результатов измерений, используя следующие критерии:

1. "Предупредительные" критерии:

а) 6 значений подряд находятся по одну сторону от линии средней арифметической величины;

б) 3 следующих друг за другом значения находятся вне пределов ;

в) 1 значение находится вне пределов ;

г) 6 следующих друг за другом значений возрастают или понижаются.

2. "Контрольные" критерии:

а) 8 следующих друг за другом значений находятся по одну сторону линии средней арифметической величины;

б) 4-5 следующих друг за другом значений находятся вне пределов ;

в) 2-3 следующих друг за другом значения находятся вне пределов ;

г) 1 значение находится вне пределов .

При появлении результатов исследования, соответствующих "предупредительным" критериям, необходимо более тщательно проанализировать все этапы работы. Такие результаты не отбрасываются.

При появлении результатов, соответствующих "контрольным" критериям, эти результаты отбрасываются и принимаются меры для выявления и исключения ошибок.

11. При получении неудовлетворительной воспроизводимости заведующий лабораторией принимает меры к устранению причины ошибок.

12. По указанию заведующего лабораторией может быть осуществлен контроль сходимости (многократное, не менее 10 раз, исследование контрольного материала в одной серии, т.е. в одинаковых условиях с последующим расчетом коэффициента вариации V) и контроль правильности с использованием контрольного материала с исследованным содержанием компонентов. Исследование правильности целесообразно производить в условиях хорошей сходимости результатов. Контроль правильности позволяет проводить более тщательный анализ полученных результатов. Осуществляется контроль сходимости и правильности периодически самим работником лаборатории (лаборантом, врачом-лаборантом) в следующих случаях:

а) если результаты исследования контрольного материала выходят за пределы ;

б) при налаживании нового метода;

в) при использовании новой измерительной аппаратуры, новой партии реактивов и т.д.

При контроле правильности непосредственный исполнитель не должен знать номинальную величину исследуемого компонента в контрольном материале.

13. Для осуществления контроля правильности точно измеренное количество дистиллированной воды, указанное на этикетке ампулы контрольной сыворотки с исследованным содержанием компонентов, переносят в ампулу, после полного растворения тщательно и осторожно перемешивают, избегая образования пены.

14. В полученной контрольной сыворотке определяют содержание компонентов (по потребности, в зависимости от перечисленных выше условий). При этом следует сделать не менее 10 параллельных исследований методом, указанным в инструкции, прилагаемой к контрольной сыворотке. Эти же данные могут быть использованы для оценки сходимости. Контроль сходимости и правильности должен осуществляться во всем диапазоне прямолинейного хода калибровочного графика. Для этого используют контрольную сыворотку с нормальным и патологическим содержанием компонентов.

Статистическая оценка контроля правильности результатов изложена в разделе V; осуществляет ее в лаборатории специалист с высшим образованием (заведующий лабораторией, врач-лаборант).

Примечание: При получении новой серии контрольной сыворотки необходимо проводить сначала расчет всех параметров .

IV. Порядок осуществления межлабораторного контроля качества

Межлабораторный контроль - это сравнительный контроль качества результатов лабораторных исследований, полученных в ряде лабораторий, и включающий контроль воспроизводимости и правильности.

Контроль осуществляется периодически, не реже 1 раза в квартал, под методическим руководством Контрольного центра.

Контрольные центры, в зависимости от условий, определяют цели, задачи и порядок осуществления межлабораторного контроля качества.

Клинико-диагностические лаборатории осуществляют контроль в соответствии с методическими указаниями Контрольных центров. Полученные в клинико-диагностических лабораториях данные в установленный срок и в соответствующей форме должны передаваться в Контрольные центры, которые обрабатывают результаты, выявляют ошибки и, в соответствии с этим, вырабатывают рекомендации в целях устранения ошибок и улучшения качества работы лабораторий.

Настоящие Методические указания содержат основные положения по осуществлению внутрилабораторного и межлабораторного контроля качества, которые будут дополняться и перерабатываться по мере совершенствования системы контроля качества и производства новых контрольных материалов.

V. Статистическая обработка результатов

Для статистической оценки правильности результатов при применении контрольной сыворотки с исследованным содержанием компонентов рекомендуется использовать тест Лорда и разностный метод критерия "t" Стьюдента.

Тест Лорда позволяет достоверно определить, отклоняется ли среднее значение отдельной пробы от номинального значения или же различие является случайным. Этим тестом сравниваются результаты 10 параллельных исследований контрольной сыворотки со значением, указанным в аннотации к контрольной сыворотке. Тест Лорда рассчитывается по формуле:

, где:

- номинальная величина, указанная в аннотации;

- среднее значение результатов проверки по 10 определениям;

- разница между максимальной и минимальной величинами из 10 определений.

При вероятности ошибки, равной 5%, и при числе определений, равном 10, L должно быть равно 0,23. Если L > 0,23, то разница между средним значением десяти контрольных определений и значением, указанным в аннотации, достоверна, т.е. результаты - неправильны. Следовательно, при правильных результатах и при соблюдении указанных выше условий L должно быть меньше 0,23.

Разностный метод критерия "t" Стьюдента также позволяет вычислять степень достоверности различий между номинальной и полученной величинами исследуемого компонента. В каждом случае вычисляется разность между результатами каждого определения и номинальной величиной с учетом знаков. Затем получают сумму разностей с учетом знаков и среднее значение этой разности:

Определяют отклонение от средней разности и возводят в квадрат, находят сумму квадратов отклонений .

Рассчитывают значение средней ошибки (m):

;

и показатель существенности разницы (t):

На основании величины t и числа степени свободы (n - 1) по таблице Стьюдента определяют степень достоверности различий (p); если показатель достоверности меньше 0,05, различие полученных результатов считается достоверным, что свидетельствует о неправильности полученных в лаборатории результатов. Следовательно, если p > 0,05, то результаты будут правильными.

F-тест. В случае использования контрольной сыворотки с известным среднеквадратическим отклонением рекомендуется пользоваться F-тестом: , где и - соответствующие среднеквадратические отклонения контрольной сыворотки и полученных результатов при анализе этой сыворотки в лаборатории. Квадрат большего из обоих сравниваемых чисел помещается в числителе, а квадрат меньшего - в знаменателе. Полученное значение F сравнивается с табличным для установления достоверности различий.

Пример расчета N 1.

В течение 23 дней определения содержания глюкозы в контрольной сыворотке были получены следующие результаты:

x
200		6		36
206		0		0
200		6		36
210		4		16
210		4		16
210		4		16
200		6		36
203		3		9
200		6		36
200		6		36
215		9		61
205		1		1
210		4		16
208		2		4
210		4		16
200		6		36
210		4		16
208		2		4
210		4		16
212		6		36
208		2		4
200		6		36
210		4		16

n = 23

мг / 100 мл

; S = 4,8; ; V = 2,36.

Воспроизводимость результатов удовлетворительная, так как коэффициент вариации V = 2,36% (меньше 5%). Для оценки правильности результатов используют тест Лорда:

; L = 0,20.

Следовательно, правильность полученных результатов - удовлетворительная.

Пример расчета N 2.

Исследовали содержание глюкозы в слитой сыворотке в серии.

x
163		66		4356
100		3		9
142		45		2025
66		29		841
83		14		196
100		3		9
100		3		9
109		12		144
109		12		144
100		3		9
100		3		9
100		3		9
100		3		9
83		14		196
83		14		196
75		22		484
75		22		484
83		14		196
83		14		196
83		14		196

; мг / 100 мл; S = 22,6; V = 23,2%.

Сходимость неудовлетворительная, так как результаты выходят за , а коэффициент вариации - выше допустимой нормы.

Пример N 3.

При исследовании креатинина одновременно в 10 пробах контрольной сыворотки с действительным значением 6,0 мг% получили следующие результаты:

5,5	n = 10;
4,9
5,9
6,3
6,1
6,1
6,4
5,5	Правильность - удовлетворительная.
5,7
6,0