Приложение N 2. Форма N 1-ЦДУ "Путевка"

Приложение N 2
к приказу Государственного комитета СССР
по народному образованию и
Министерства здравоохранения СССР
от 4 октября 1988 г. N 369/745

Форма N 1-ЦДУ

*_____________________________________

______________________________________

ПУТЕВКА N ________

N дошкольного учреждения и его адрес ____________________________________

Фамилия, имя ребенка ___________________________________________________

Год, число и месяц рождения _____________________________________________

Домашний адрес ребенка ________________________________________________

М.П.

Подпись ответственного лица ______________________

Сведения о ребенке: национальность ______________________ пол ________________________________ родной язык ________________________ дата поступления в дошкольное учреждение _________________________ в какую группу поступил _______________ дата выбытия _______________________ куда выбыл, причина выбытия ___________________________________

Сведения о родителях: Ф.И.О. отца _________________________ Ф.И.О. матери _______________________ место работы отца ___________________ место работы матери _________________

Заведующий дошкольным учреждением _______________________

_____________________________

* Заполняется соответствующим районным (городским) отделом народного образования (здравоохранения), предприятием, учреждением, организацией, колхозом, кооперативной или другой общественной организацией, в чьем ведении находится детское дошкольное учреждение.

Путевка действительна в течение 5 дней со дня выдачи.