Приложение N 2. Форма N 1-ЦДУ "Путевка"

Приложение N 2
к приказу Государственного комитета СССР
по народному образованию и
Министерства здравоохранения СССР
от 4 октября 1988 г. N 369/745

Форма N 1-ЦДУ

*_____________________________________

______________________________________

ПУТЕВКА N ________

N дошкольного учреждения и его адрес ____________________________________

Фамилия, имя ребенка ___________________________________________________

Год, число и месяц рождения _____________________________________________

Домашний адрес ребенка ________________________________________________

М.П.

Подпись ответственного лица ______________________

Сведения о ребенке: национальность ______________________ пол ________________________________ родной язык ________________________ дата поступления в дошкольное учреждение _________________________ в какую группу поступил _______________ дата выбытия _______________________ куда выбыл, причина выбытия ___________________________________

Сведения о родителях: Ф.И.О. отца _______________