Приложение 4. Карта эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом острого (хронического) вирусного гепатита B, C, Д, G, неустановленной этиологии, хронического бессимптомного гепатита B, C, Д, G ("носительство" вируса), цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака (подчеркнуть нужное)

Приложение 4
к приказу Управления
Федеральной службы по надзору
в сфере защиты прав потребителей
и благополучия человека по г. Москве
от 1 октября 2008 г. N 122

Карта
эпидемиологического обследования и наблюдения за очагом острого (хронического) вирусного гепатита B, C, Д, G, неустановленной этиологии, хронического бессимптомного гепатита B, C, Д, G ("носительство" вируса), цирроза печени, гепатоцеллюлярного рака (подчеркнуть нужное)

                             1. Общая часть

     1. Эпидномер N _______ от ____________________

     2. Фамилия, имя, отчество больного _________________________________

     3. Год рождения ______________ Профессия ___________________________

     4. Пол: М, Ж (подчеркнуть)

     5. Адрес проживания ______________________ округ ___________________

пол-ка N ______

     6. Адрес прописки ________________________ округ ___________________

пол-ка N ______

     7. Место  работы  (учебы,  должность,  цех,  класс,  группа,  курс),

инвалид, пенсионер, не работает, дети (орг/неорг.) ______________________

     7.1 Для медработников (место работы) _______________________________

подразделение ____________________ должность и профессия ________________

стаж работы по данной специальности _______________________

     8. Дата взятия на учет _________________ в КИЗ поликлиники N _______

округ ___________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     10. Дата первичного  эпидобследования ______________________ Диагноз

(этиология, стадия, фаза, активность)

                  2. Клинико-эпидемиологические данные

     1. Дата заболевания ___________________ Диагноз ____________________

     2. Дата передачи информации в ОГРЗ ______________________

     З. Дата госпитализации ________________ Диагноз ____________________

     4. Место госпитализации ____________________________________________

     5. Дата выписки (смерти) ________________ Диагноз __________________

     6. Окончательный диагноз ___________________________________________

     7. Диспансерное   наблюдение   проводилось   (да,   нет),  где  (КИЗ

поликлиники, МСЧ, здравпункт, детское учреждение и др.) - подчеркнуть

     7.1. продолжительность диспансеризации _____________________________

     7.2. исход диспансеризации  (выздоровление, переход в цирроз печени,

гепатоцеллюлярный рак, наблюдение не закончено (указать причину)

     8. Больной перенес острую форму вирусного  гепатита  (ВГ),  да,  нет

(подчеркнуть).

     9. Больной хроническим гепатитом  (ХГ)  не  переносил  острую  форму

(ВГ), а выявлен впервые при (подчеркнуть, а нужное вписать):

     9.1. профосмотре и лабораторном обследовании по месту  работы  (где,

дата, место) ____________________________

     9.2. эпидемиологическом  и лабораторном  обследовании  контактных  в

очаге  острого  и  хронического гепатита,  цирроза  печени, бессимптомной

формы гепатитов В, С, Д и др. __________________________________

     9.3. обследований его  как  донора  на  станции  переливания  крови,

донорском пункте _____________

     9.4. госпитализации      в     стационары     различного     профиля

(хирургические, инфекционные, терапевтические и пр.) ____________________

     9.5. при     обращении    за      медицинской   помощью   в   другие

лечебно-профилактические учреждения (поликлиника, женская   консультация,

диспансер и др.) _______________________________________

     9.6. другое ________________________________________________________

     10. Вакцинация против гепатита В проведена (да, нет,  с  нарушениями

схемы вакцинации, без нарушения схемы вакцинации) - 1-кратно, 2-х кратно,

3-х кратно, 4-х кратно _________________________________

     10.1. Название вакцины против ГВ ________________, даты вакцинаций -

VI ______, V2 _______, V3 ________, V4 ________.

     11. Эпидемиологические       данные     (предполагаемый     механизм

инфицирования) - нужное подчеркнуть и/или вписать.

     11.1. Естественный вертикальный механизм инфицирования.

     11.1.1. Краткие сведения об источнике инфекции:

     Ф.И.О. ____________________ возраст _______________ дата заболевания

_________________ (если во время беременности, указать триместр), диагноз

______________ лабораторное подтверждение (указать маркеры) _____________

дата выявления носительства  (антитела, антигены _______________________,

указать какие) _________________________________________

     11.2. Естественный горизонтальный механизм инфицирования

     11.2.1. Контактно-бытовой  путь  (краткие сведения о  предполагаемом

источнике или месте инфицирования  в семье, в квартире,  на  работе, др.)

_________________________________________________________________________

     11.2.2. Половой   путь (краткие сведения о предполагаемом источнике:

супруг, постоянный и/или случайный половые партнеры) ____________________

     К п.п. 11.2. необходимо Заполнить# таблицу (см. раздел 3 "наблюдение

за контактными").

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Вместо слов "п.п. 11.2." следует читать "п.п. 11.2.2"

     11.3. Инъекционное   введение психоактивных веществ: да/нет со  слов

больного, родственников, медицинского работника (N ЛПУ, должность, Ф.И.О.

телефон) - нужное подчеркнуть и/или вписать _____________________________

     11.3.1. Состоит ли на учете в наркологическом диспансере, если "да",

то с какого времени, N диспансера, адрес, округ _________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

     11.4.1. Артифициальный   механизм    передачи,   ассоциированный   с

инвазивными  манипуляциями,  проводимыми   в    лечебно- профилактических

учреждениях:

     11.4.1. краткие сведения об источнике инфекции: Ф.И.О. _____________

возраст _________ дата заболевания _______________ диагноз ______________

дата и место госпитализации _____________________________________________

     11.4.2. Лечение   и  обследование  заболевшего  за  последние  1,5-6

месяцев до настоящего заболевания (для медработников указать, является ли

заражение профессиональным: да/нет - подчеркнуть):

     11.4.3. Наименование учреждения (и номер) ____________________ округ

расположения _______________________

     11.4.4. Сроки пребывания (лечения, обследования  и  т.д)  в  нем - с

_______________ по _________________ отделение __________________ диагноз

__________________________

     11.4.5. Нарушения   противоэпидемического   режима,   в   т.ч.   при

предыдущих (за последние 6 мес.) обследованиях __________________________

     11.4.6. Проводимые парентеральные манипуляции:

Виды парентеральных манипуляций и вмешательств	Место проведения
	Наименование, номер, округ расположения стационара	Наименование и номер, округ расположения поликлиники	Наименование и номер, округ расположения негос. мед. учр.

     11.5. Артифициальный     механизм   передачи,    ассоциированный   с

инвазивными  манипуляциями,  проводимыми  в  учреждениях   немедицинского

профиля,   в   т.ч.   в  сфере  обслуживания  и  др.  (маникюр,  педикюр,

косметические процедуры, татуировка, прокол мочки уха и т.д). ___________

_________________________

     11.6. Механизм инфицирования и источник не установлены.

                         3. Наблюдение за контактными

пп/п	ФИО	Возраст	Место работы, учебы, детское учреждение, класс, группа, должность	Наличие в анамнезе ВГ, заболеваний печени и желчевыводящих путей (дата выявления заболевания, носительства диагноз)	Наличие в анамнезе донорства другого биоматериала	Результаты обследования на маркеры ВГ			Вакцинация против гепатита В
						дата	N ан.	дата передачи в ОГРЗ	VI	V2	V3
Контактные по семье
Контактные по квартире
Прочие контактные (половые партнеры, другие группы "риска")

Примечание: В случае заболевания контактных вирусным гепатитом в любой форме, вложить дубликат "Карты эпидемиологического обследования очага", заполненной по поводу этого заболевания