Приложение 3 (обязательное). Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Приложение 3
(обязательное)

Наряд-допуск
на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

   Выдан "__"_________ 200__ г.

   Действителен до "__"___________ 200__ г.

   1. Руководителю работ ________________________________________________

                                       (Ф.И.О., должность)

   2. На выполнение работ _______________________________________________

                       (наименование работ, место, условия их выполнения)

   3. Опасные  производственные  факторы,  которые  действуют  или  могут

возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

   4. До   начала  производства  работ   необходимо  выполнить  следующие

мероприятия:

N п.п.	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

   Начало работ в ___ ч ___ мин ___ 200__ г.

   Окончание работ в ___ ч ___ мин ___ 200__ г.

   5. В  процессе  производства   работ  необходимо  выполнять  следующие

мероприятия:

N п.п.	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

6. Состав исполнителей работ.

Фамилия, имя, отчество	Квалификация, группа по ТБ	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел	С условиями работ ознакомлен
1 2 3 и т.д.

   7. Наряд-допуск выдал ________________________________________________

                                       (уполномоченный приказом

_________________________________________________________________________

        руководителя организации, Ф.И.О., должность, подпись)

   Наряд-допуск принял __________________________________________________

                                  (должность, Ф.И.О., подпись)

   8.  Письменное  разрешение  действующего предприятия  (эксплуатирующей

организации) на производство работ имеется.

   Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы ___

_________________________________________________________________________

        (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

                      действующего предприятия или

_________________________________________________________________________

                       эксплуатирующей организации)

   9. Рабочее   место   и   условия   труда   проверены.  Мероприятия  по

безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

   Разрешаю приступить к выполнению работ _______________________________

                                       (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

   10. Наряд-допуск продлен до __________________________________________

                             (дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

   11. Работа   выполнена   в   полном   объеме.  Материалы,  инструмент,

приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

   Руководитель работ ___________________________________________________

                                         (дата, подпись)

   Лицо, выдавшее наряд-допуск __________________________________________

                                         (дата, подпись)

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у ответственного руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).