Приложение 1 к Положению. Форма заявления о согласии на приватизацию жилья

Приложение 1
к Положению

                                         В управление жилищного фонда

                                         администрации г. Костромы от

                                         _________________________________,

                                         проживающего по адресу: г. Кострома,

                                         ул. ________________,дом N________,

                                         кв.N ____________________________,

                                         паспорт серии ________, N_________,

                                         кем, когда выдан __________________

                            Заявление

Я, ____________________ (ф.и.о. полностью) настоящим заявлением даю согласие

____________________________________ (кому) на приватизацию жилого помещения

(квартиры, комнаты в коммунальной квартире) по адресу: г. Кострома, ул. ____,

дом N ________, кв.N ________. От участия в приватизации отказываюсь.

                                             Подпись гражданина_____________

г. Кострома  "______" ________________________ года.