Приложение N 3. Примерная форма индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида

Приложение N 3

Примерная форма индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида

                               Примерная форма

                          индивидуальной программы

                        реабилитации ребенка-инвалида

Ф.И.О. ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Домашний адрес ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Карта N ___________ к акту освидетельствования N ____________________________

          Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида

1. Ф.И.О. ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Пол _________________ 3. Число, месяц, год рождения ______________________

4. Место постоянного проживания ребенка: ____________________________________

город (район) _______________________________ село __________________________

улица ______________________ дом N ____ корпус ____________ квартира ________

телефон: дом.____________________________ раб. ______________________________

5. Родители (опекуны): ______________________________________________________

Ф.И.О. матери _______________________________________________________________

Ф.И.О. отца _________________________________________________________________

Ф.И.О. опекуна ______________________________________________________________

6. Социально-бытовые сведения:

6.1. Статус семьи, в которой проживает ребенок: полная семья, многодетная

семья, неполная семья, живет с опекуном, сирота, другое _____________________

6.2. Кто ухаживает за ребенком: мать, отец, близкий родственник, постороннее

лицо ________________________________________________________________________

6.3. Виды жилья семьи ребенка: отдельная квартира (общая пл. кв. м. _______),

жилой дом (квартира), принадлежащий (ая) на праве собственности, комната в

коммунальной квартире (общая пл. кв. м. _____), арендуемая квартира (комната,

общ. пл. кв. м. ____), общежитие (общ. пл. кв. м. _____), служебное жилое по-

мещение, дом-интернат, школа-интернат, не имеет жилья, другое________________

6.4. Наличие собственной отдельной комнаты: да, нет. 6.5. Благоустроенность

жилья: этаж ____; лифт - да, нет; пандус - да, нет; водопровод - да, нет;

центральное отопление - да, нет; отопление с использованием привозного сырья

(уголь, торф, дрова, газ); ванна, душ - да, нет; канализация - да, нет; теле-

фон - да, нет.

7. Сведения об образовании.

7.1. Посещает дошкольное образовательное учреждение - да, нет. 7.2. Вид дош-

кольного учреждения: учреждение общеразвивающего назначения: учреждение прис-

мотра и оздоровления; учреждение компенсирующего назначения (с нарушением

слуха, речи, зрения, интеллекта, опорно-двигательного аппарата, ___________);

7.3. Учится в школе - да, нет. 7.4. Класс _______ 7.5. Виды общеобразователь-

ного учреждения: основного общего образования, среднего общего образования,

школа-интернат, гимназия, лицей, специализированные школы (интернаты) для

детей с недостатками физического или умственного развития (для умственно от-

сталых, для слепых и слабовидящих, для глухих и слабослышаших, нарушениями

речи, с недостатками физического развития, санаторно-лесная школа), другие

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

7.6. Форма обучения: дневное обучение, на дому, экстернат.

8. Медико-социальные сведения.

8.1. Длительность инвалидности ______________________ лет.

8.2. Инвалидность установлена до ___________________ года.

8.3. Клинический диагноз:

8.4. Шифр основного заболевания (МКБ 10) ____________________________________

8.5. 8.5. Шифр сопутствующего заболевания (МКБ 10) __________________________

8.6. Шифр осложнения (МКБ 10) _______________________________________________

9. Клинический прогноз ______________________________________________________

10. Оценка реабилитационного потенциала:

10.1. Состояние: - физического развития _____________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

10.2. Определение соответствия психофизиологического развития возрастной норме.

Оценка:

интеллектуальная сфера ______________________________________________________

эмоциональная _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

личностная __________________________________________________________________

адаптивность ребенка ________________________________________________________

10.3. Оценка взаимоотношений в семье ________________________________________

_____________________________________________________________________________

10.4. Психологический прогноз:

______________________________

______________________________

______________________________

11. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть): высокий, удовлетворительный,

низкий.

12. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть): благоприятный, относительно бла-

гоприятный, неясный, неблагоприятный.

13. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:

Ограничения жизнедеятельности	Подлежит		Не подлежит
	восст.	компенс.	восст.	компенс.
Способность к: самообслуживанию (степень 1, 2, 3) передвижению (степень 1, 2, 3) ориентации (степень 1, 2, 3) общению (степень 1, 2, 3) обучению (степень 1, 2, 3) трудовой деятельности (степень 1, 2, 3) контролю за своим поведением (степень 1, 2, 3)

14. Реабилитационно-экспертное заключение ___________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                Заключение о выполнении индивидуальной программы

                        реабилитации ребенка-инвалида

   Индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида реализована полностью

к "______" ______________________________ 200__ г.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы реабилитации ребен-

ка-инвалида (подчеркнуть): достигнуто восстановление (компенсация) нарушенных

функций (обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интегра-

ции в общество, профориентации, профобучении), положительные результаты отсут-

ствуют.

       Утверждаю                     Руководитель учреждения государственной

                                      службы медико-социальной экспертизы

                                     __________________   __________________

                                         (подпись)             (Ф.И.О.)

                                     "____" ____________ 200  г.

Место для печати

                     Индивидуальная программа реабилитации

                              ребенка-инвалида

                                Карта N _________

к акту освидетельствования N _________ от "_____" __________________ 200__ г.

1. Ф.И.О. ___________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Пол _________________________ З. Дата рождения ___________________________

4. Адрес местожительства: почтовый индекс _____________________________ город

(район)____________________________________ село ____________________________

улица ___________________________________ дом N _____________________________

квартира N _______ телефон д. _______________________________________________

5. Диагноз (МКБ-10): _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

#11. Реабилитационно-экспертное заключение ___________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Формы и объем реабилитации	Срок проведения	Исполнитель	Отметка о выполнении
Медицинская реабилитация
Социальная реабилитация
Професиональная реабилитация

С содержанием индивидуальной программы реабилитации

ознакомлен ______________________________________   ________________________

            (подпись законного представителя)               (Ф.И.О.)

Руководитель учреждения

государственной службы МСЭ

                           ______________________   ________________________

                                  (подпись)                 (Ф.И.О.)

                           "_____" _____________________________ 200__ г.

Место печати