Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 2
Примерная форма индивидуальной программы реабилитации инвалида
Примерная форма
индивидуальной программы
реабилитации инвалида
Карта N ____________________ к акту освидетельствования N ___________________
Ф.И.О. ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Домашний адрес ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Индивидуальная программа реабилитации инвалида
1. Ф.И.О. ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Пол __________ 3. Число, месяц, год рождения _____________________________
4. Адрес постоянного или временного проживания (подчеркнуть); почтовый
индекс __________________ город (район) ___________________ село ____________
улица ____________________ дом N _____ корпус ___________ квартира __________
телефон: дом. __________________________________ раб. _______________________
5. Гражданство _____________________________________________________________
6. Образование (подчеркнуть):
6.1. Не имеет; 6.2. Дошкольное образование _________________________________;
6.3. Общее образование: начальное, основное, среднее (полное).
7. Профессиональное образование (подчеркнуть): начальное, среднее, высшее,
послевузовское.
8. Профессия (и) ____________________________________________________________
9. Специальность (и) ________________________________________________________
10. Квалификация (разряд, категория, звание) ________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Выполняемая к моменту освидетельствования работа:
11.1. Профессия __________________________ 11.2. Специальность ______________
_______________ 11.3. Разряд, категория, звание, должность __________________
11.4. По уходу за больным (по договору, за родственником); 11.5. Выполнение
общественных работ (указать каких) __________________________________________
_____________________________________________________________________________
11.6. Ведение домашнего хозяйства (в городе, сельской местности)_____________
_____________________________________________________________________________
11.7. Самозанятость (эпизодическая, постоянная), краткое описание работы ____
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
12. Адрес места работы: почтовый индекс __________ город (район) ____________
___________ улица _____________________________________ дом N _______________
телефон _____________________________________________________________________
13. Социально-бытовая характеристика:
13.1. Одинокий; 13.2 Семейный (указать количество членов семьи) _____________
13.3. Кормилец (указать количество иждивенцев) _____________ 13.4. Иждивенец;
13.5. Сирота.
14. Социально-экономическое положение:
14.1. Работает; 14.2. Не работает; 14.3. Состоит на учете в бирже труда как
безработный;
14.4. Пенсионер: по возрасту, по инвалидности, в связи с выслугой лет
(подчеркнуть).
14.5. Иммигрант, вынужденный переселенец; 14.6. Без определенного места
жительства;
14.7. Отбывающий срок наказания, условно лишенный свободы (подчерекнуть).
15 Жилищные условия:
15.1. Жилой дом (квартира) принадлежащие на праве собственности (общая площадь
кв. м. _________________); 15.2. Отдельная квартира (общая площадь кв. м.____);
15.3. Комната в коммунальной квартире (общая площадь кв. м. _______);
15.4. Арендуемая отдельная квартира (общая площадь кв. м.______); 15.5. Арен-
дуемая отдельная комната (общая площадь кв. м.______________________________);
15.6. Служебная жилое помещение: квартира, комната (общая площадь кв. м. ___);
15.7. Этаж ___________________; лифт ________________________________, пандус;
15.8. Центральное отопление (да, нет) ______________; 15.9. Отопление с исполь-
зованием привозного сырья (уголь, торф, дрова, газ) ________________________;
15.10. Централизованное электроснабжение (да, нет) _________________________;
15.11. Канализация (да, нет) _______________________________________________.
15.12. Удаленность жилья от транспорта _____________________________________;
15.13. Удаленность жилья от места работы ___________________________________;
16. Источник доходов:
16.1. Заработная плата __________________________ руб. месяц; 16.2. Пенсия по
старости ____________ руб/месяц; 16.3. Пенсия по инвалидности _______________
___ руб./месяц; 16.4. Пенсия за выслугу лет ______________________ руб./мес.;
16.5. Пенсия по случаю потери кормильца _________________________ руб./месяц;
16.6. Социальная пенсия ______________ руб./месяц; 16.7. Другие источники
доходов _________________________________________________________ руб./месяц.
17. Группа инвалидности _____________________________________________________
18. Динамика инвалидности за последние 5 лет (по годам) _____________________
_____________________________________________________________________________
19. Общая продолжительность инвалидности ____________________________________
20. Клинический диагноз:
20.1. Шифр основного заболевания ____________________________________________
20.2. Шифр сопутствующего заболевания _______________________________________
20.3. Шифр осложнения _______________________________________________________
21. Клинический прогноз _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
22. Оценка реабилитационного потенциала:
22.1. Состояние: физического развития _______________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
психофизической выносливости ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
эмоциональной устойчивости __________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
22.2. Уровень развития: профессионально важных знаний _______________________
_____________________________________________________________________________
профессионально важных навыков ______________________________________________
_____________________________________________________________________________
профессионально важных умений _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
22.3. Оценка социально-психологического и социально-экономического статуса:
социально-психологической реактивности
направление социальной деятельности
семейно-бытовых взаимоотношений
уровня и структуры кругозора
22.4. Структура потребности _________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
22.5. Круг интересов ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
22.6. Уровень притязаний ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
23. Реабилитационный потенциал (подчеркнуть): высокий, удовлетворительный,
низкий.
24. Реабилитационный прогноз (подчеркнуть): благоприятный, относительно бла-
гоприятный, неясный, неблагоприятный.
25. Показания к проведению реабилитационных мероприятий:
Ограничения жизнедеятельности | Подлежит | Не подлежит | ||
восст. | компенс. | восст. | компенс. | |
Способность к: самообслуживанию (степень 1, 2, 3) передвижению (степень 1, 2, 3) ориентации (степень 1, 2, 3) общению (степень 1, 2, 3) обучению (степень 1, 2, 3) трудовой деятельности (степень 1, 2, 3) контролю за своим поведением (степень 1, 2, 3) |
26. Реабилитационно-экспертное заключение ___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Заключение о выполнении индивидуальной программы реабилитации инвалида
Индивидуальная программа реабилитации инвалида реализована полностью к
"_____" ______________________ 200 г.
Оценка результатов программы медицинской реабилитации (подчеркнуть):
полное (частичное) восстановление нарушенных функций; компенсация нарушенных
функций; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов реализации программы профессиональной реабилитации
(подчеркнуть): приобретение рабочего места (полная, неполная занятость), повы-
шение конкурентноспособности на рынке труда, положительные результаты отсутст-
вуют.
Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчерк-
нуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции
в общество, положительные результаты отсутствуют.
Утверждаю Руководитель учреждения государственной
службы медико-социальной экспертизы
__________________ __________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"____" ____________ 200 г.
Место для печати
Индивидуальная программа реабилитации инвалида
Карта N _________
к акту освидетельствования N _________ от "_____" __________________ 200__ г.
1. Ф.И.О. ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
2. Пол _________________________ З. Дата рождения ___________________________
4. Адрес местожительства: почтовый индекс _____________________________ город
(район)____________________________________ село ____________________________
улица ___________________________________ дом N _____________________________
квартира N _______ телефон д. _______________________________________________
5. Диагноз (МКБ-10): _________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
11. Реабилитационно-экспертное заключение ___________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Формы и объем реабилитации | Срок проведения | Исполнитель | Отметка о выполнении |
Медицинская реабилитация | |||
Социальная реабилитация | |||
Професиональная реабилитация | |||
С содержанием индивидуальной программы реабилитации
ознакомлен ______________________________________ ________________________
(подпись законного представителя) (Ф.И.О.)
Руководитель учреждения
государственной службы МСЭ
______________________ ________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
"_____" _____________________________ 200__ г.
Место печати
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.