Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Постановление Главы администрации Костромской области от 29 июля 1999 г. N 338 "О нормативной базе обязательного медицинского страхования жителей Костромской области" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
Постановление Главы администрации Костромской области от 29 июля 1999 г. N 338
"О нормативной базе обязательного медицинского страхования жителей
Костромской области"
С изменениями и дополнениями от:
9 августа 2002 г.
ГАРАНТ:
Постановлением Губернатора Костромской области от 1 октября 2003 г. N 500 настоящее постановление признано утратившим силу
В соответствии с Постановлением главы администрации области от 24 мая 1999 года N 244 "О временном порядке финансирования лечебно-профилактических учреждений и страховых медицинских организаций" постановляю:
1. Утвердить:
Временные правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области (приложение 1);
Договор о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 2);
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 3).
2. Постановление главы администрации области от 29 августа 1994 года N 541 "О нормативной базе обязательного медицинского страхования жителей Костромской области" считать утратившим силу.
3. Контроль за выполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации области по социально-санитарному развитию В.И. Виноградова.
Первый заместитель главы администрации
|
Костромской области |
Ю.Ф. Цикунов |
Приложение 1
ГАРАНТ:
Постановлением Губернатора Костромской области от 9 августа 2002 г. N 331 в название Приложения N 1 внесены изменения
Правила обязательного медицинского страхования граждан
на территории Костромской области
(утв. постановлением Главы администрации Костромской области от 29 июля 1999 г. N 338)
ГАРАНТ:
Постановлением Губернатора Костромской области от 9 августа 2002 г. N 331 разделы 1-2 Приложения N 1 изложены в новой редакции
См. текст разделов в предыдущей редакции
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования на территории Костромской области (в дальнейшем - Правила) разработаны на основе Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовых правил обязательного медицинского страхования, утвержденных инструктивным письмом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28 июня 1994 года N 3-1354, Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан 05.04.2001 N 1518/21-1, согласованного с заместителем Министра Финансов Российской Федерации 27.04.2001 N 12-03-14, первым заместителем Министра Здравоохранения Российской Федерации 06.04.2001 N 2510/3586-01-34, Постановления Главы администрации Костромской области от 24 мая 1999 года N 244, других нормативных актов.
1.2. Настоящие Правила регулируют отношения субъектов (участников) в системе обязательного медицинского страхования жителей Костромской области.
1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" гражданам Российской Федерации гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей Программы государственных гарантий оказания населению Костромской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год (в дальнейшем - Областная программа).
Областная программа предусматривает:
- виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам;
- перечень оказываемых услуг;
- перечень медицинских учреждений, предоставляющих услуги в рамках Областной программы;
- требования к медицинской помощи и услугам;
- общую стоимость медицинских услуг и объемные показатели по видам медицинской помощи.
Программа государственных гарантий оказании населению Костромской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год разрабатывается департаментом здравоохранения администрации области совместно с областным фондом обязательного медицинского страхования и утверждается Костромской областной Думой.
1.4. Субъектами и участниками медицинского страхования являются гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение, Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования. Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования и всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Костромской области обеспечивает Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования.
Реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Костромской области обеспечивает Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования.
1.5. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются:
- для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий;
- для неработающего населения - администрация Костромской области и органы местного самоуправления.
К неработающему населению относятся:
- дети и подростки до достижения совершеннолетнего возраста;
- учащиеся и студенты дневных отделений учебных заведений высшего и среднего специального образования;
- пенсионеры и инвалиды, в том числе пенсионеры и инвалиды министерства обороны Российской Федерации, министерства внутренних дел Российской Федерации, Федеральной пограничной службы Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Федеральной службы налоговой полиции Российской Федерации, Государственного таможенного комитета Российской Федерации, в которых они проходили военную службу или службу, приравненную к военной;
- неработающие родители или опекуны с детьми до 3 лет;
- неработающие матери-одиночки с детьми до 14 лет;
- трудоспособного возраста родители или опекуны, неработающие в связи с уходом за детьми-инвалидами или взрослыми инвалидами;
- безработные, зарегистрированные в установленном порядке.
1.6. Страховщиками на территории Костромской области являются страховые медицинские организации и областной фонд обязательного медицинского страхования.
Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным капиталом, имеющие государственную лицензию на право осуществления обязательного медицинского страхования на территории Костромской области, организующие свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации и Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.
Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе.
1.7. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования на территории Костромской области являются лицензированные в установленном порядке юридические лица, осуществляющие медицинскую деятельность, независимо от их организационно-правовой формы.
1.8. Субъекты и участники обязательного медицинского страхования заключают между собой гражданско-правовые договора, устанавливающие степень ответственности сторон и их взаимные обязательства. Указанные договора заключаются в письменной форме.
2. Взаимоотношения Костромского областного фонда обязательного
медицинского страхования со страхователями
2.1. Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности, всеобщности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивания, направляемых на его проведение, финансовых ресурсов районов и городов.
Фонд действует на основании Положения об областном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением главы администрации Костромской области от 09.02.93 N 77 "Об изменениях и дополнениях в положение об областном фонде обязательного медицинского страхования и исполнительной дирекции фонда.
Бюджет фонда утверждается Костромской областной Думой.
2.2. Страхователи работающего и неработающего населения в обязательном порядке регистрируются в качестве плательщиков страховых взносов в Костромском областном фонде обязательного медицинского страхования.
2.3. Страхователи неработающего населения уплачивают страховые взносы, пени и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24 февраля 1993 года N 4543-1, Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018, Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного директором Федерального Фонда обязательного медицинского страхования 05.04.2001 г. N 1518/21-1; согласованного с заместителем Министра Финансов Российской Федерации 27.04.2001 N 12-03-14 и первым заместителем Министра Здравоохранения Российской Федерации 06.04.2001 N 2510/3586-01-34.
2.4. Финансирование Областной программы обеспечивается средствами единого социального налога на страхование работающего населения и страховыми взносами на страхование неработающего населения.
3. Взаимоотношения страхователя и страховщика
3.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан.
3.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается сроком на один год.
3.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика при наступлении страхового случая. Страховым случаем является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной Областной программой.
3.4. При реорганизации или ликвидации страховщика - юридического лица в период действия договора обязательного медицинского страхования права и обязанности по этому договору переходят к правопреемнику страховщика, имеющему соответствующую лицензию, а в случае отсутствия правопреемника - к фонду.
ГАРАНТ:
Постановлением Губернатора Костромской области от 9 августа 2002 г. N 331 пункт 3.5. раздела 3 изложен в новой редакции
3.5. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям, предусмотренным договором, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом. Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
Страховщик вправе досрочно расторгнуть договор страхования со страхователем, не уплачивающим:
- страховые взносы за работающее население в течение двух месяцев;
- страховые платежи за неработающее население в течение двух месяцев.
Стороны предупреждают друг друга о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
3.6. Страховщик не имеет права отказать страхователю в заключение договора обязательного медицинского страхования, который соответствует настоящим Правилам.
4. Взаимоотношения Костромского областного фонда обязательного
медицинского страхования и страховых медицинских организаций
4.1. Фонд финансирует страховые медицинские организации в части расходов на ведение дела на основании договоров о финансировании обязательного медицинского страхования, заключаемых между сторонами. Финансирование осуществляется по нормативу, утвержденному правлением Фонда.
4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 2) регулирует взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации.
Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключение договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) с медицинскими учреждениями, обеспечивающими в полном объеме реализацию всех видов медицинских услуг, предусмотренных Областной программой.
4.3. Страховая медицинская организация осуществляет:
- страхование населения области в соответствии с настоящими Правилами и условиями договоров о финансировании обязательного медицинского страхования;
- контроль объемов и качества медицинской помощи, предоставляемой застрахованным;
- защиту прав застрахованных в случае их нарушения в соответствии с действующими законодательными и нормативными актами.
4.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховщиком требований настоящих правил и условий договора о финансировании обязательного медицинского страхования при проверке счетов за просроченных застрахованных Фонд взимает со страховщика штраф в соответствии с условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования.
4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование в Костромской области, обязаны ежемесячно представлять Фонду сведения в соответствии с условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования.
ГАРАНТ:
Постановлением Губернатора Костромской области от 9 августа 2002 г. N 331 пункт 4.6. раздела 4 изложен в новой редакции
4.6. Фонд в соответствии с условиями заключенного договора обязан своевременно осуществлять финансирование страховых медицинских организаций в части средств на ведение дела. В случае досрочного расторжения договора страхования, плановая медицинская помощь гражданам, застрахованным данными страхователями, оплачивается за счет средств соответствующих бюджетов. Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь этим гражданам.
К случаям экстренной медицинской помощи относится помощь, связанная:
- с внезапными заболеваниями, угрожающими жизни больного, остро развившиеся нарушения деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, органов дыхания, в брюшной полости, внезапная потеря сознания, кровотечения, кровавая рвота, расстройства мозгового кровообращения, рвота и резкие боли в животе, отравления пищей, алкоголем, агрессивные состояния, судорожные припадки); дки); травлениями, суицидными попытками, попытками убийства.
К случаям неотложной медицинской помощи относится помощь, связанная с обострением различных хронических заболеваний, а также при острых заболеваниях детей, особенно детей до одного года жизни.
4.7. Полученные от Фонда средства используются страховой медицинской организацией на оплату расходов на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию и на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.
5. Взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений
5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают юридические лица (далее - медицинские учреждения), имеющие соответствующие лицензии и входящие в Перечень медицинских учреждений, предоставляющих медицинскую помощь в соответствии с Областной программой, независимо от их организационо-правовой формы.
5.2. Организация и порядок предоставления населению медицинской помощи, финансируемой за счет средств обязательного медицинского страхования, регламентируется разделом 9 настоящих правил.
ГАРАНТ:
Постановлением Губернатора Костромской области от 9 августа 2002 г. N 331 в пункт 5.3. раздела 5 внесены изменения
5.3. Взаимоотношения между медицинскими учреждениями и страховщиками определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию (приложение 3). Оплата медицинских услуг лечебным учреждениям производится в пределах объемов медицинской помощи по видам, установленным Областной программой на соответствующий год.
5.4. Медицинские учреждения не вправе отказать страховщику в заключение договора о предоставлении лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных им жителей Костромской области, имеющих право на получение медицинской помощи.
5.5. Оплата медицинской помощи, предусмотренной Областной программой, регламентируется Положением о порядке оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Костромской области и условиями договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг).
Медицинские учреждения обязаны в установленные договором сроки предоставлять страховщику сведения:
- о количестве больных, пролеченных в профильных отделениях и специалистами амбулаторно-поликлинической службы по профилям и специальностям, включенным в областную программу;
- об объеме и стоимости медицинской помощи (по видам и профилям), предоставленной застрахованным в рамках областной программы.
Показатели и формы отчетности медицинского учреждения по оценке их деятельности определяются Федеральным и областным фондами обязательного медицинского страхования.
5.6. При невозможности оказать застрахованному надлежащим образом помощь в объеме, предусмотренном в договоре со страховщиком, медицинское учреждение обязано обеспечить застрахованному требуемую помощь в другом медицинском учреждении.
5.7. В случае необходимости оказать застрахованному медицинскую помощь, на предоставление которых данное медицинское учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод застрахованного в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.
5.8. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в соответствии с положением о контроле качества медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования Костромской области, утвержденным совместным приказом департамента здравоохранения администрации области и областным фондом ОМС от 04.12.98 г. N 228/65.
5.9. В случае досрочного расторжения страховщиком договора страхования последний извещает заинтересованные медицинские учреждения и уведомляет их о признании страховых полисов граждан по данному договору страхования недействительными.
ГАРАНТ:
Постановлением Губернатора Костромской области от 9 августа 2002 г. N 331 в абзац первый пункта 5.10. внесены изменения
5.10. Страховщик обязан информировать застрахованных: о нормативных документах органов государственной власти, относящихся к правам граждан в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с перечнем, утверждаемым Фондом; о местонахождении и телефонах страховщика, осуществляющего обязательное медицинское страхование на территории Костромской области.
Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховщик имеет договорные отношения, с момента вступления указанных договоров в силу.
6. Взаимоотношения областного фонда обязательного медицинского
страхования и медицинских учреждений
6.1. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным, осуществляется непосредственно областным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинской помощи (медицинских услуг) Костромской области в системе обязательного медицинского страхования.
Тарифы на медицинские услуги, методика их формирования и порядок использования средств утверждаются согласительной межведомственной комиссией.
6.2. Медицинские учреждения обязаны в установленные договором сроки предоставлять Фонду сведения:
- о количестве больных, пролеченных в профильных отделениях и специалистами амбулаторно-поликлинической службы по профилям и специальностям медицинской помощи, включенным в областную программу;
- об объеме и стоимости медицинской помощи (по видам, профилям и специальностям), предоставленной застрахованным в объеме областной программы;
- о порядке использования средств обязательного медицинского страхования в медицинском учреждении.
Показатели и формы отчетности медицинского учреждения по оценке их деятельности разрабатываются и утверждаются Федеральным и областным фондами ОМС.
Главные врачи медицинских учреждений, являясь должностными лицами, несут персональную ответственность за обеспечение финансовой дисциплины по использованию средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном действующим трудовым, административным и уголовным законодательством.
6.3. При обращении граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования Костромской области, за медицинской помощью в лечебно-профилактические учреждения других субъектов Российской Федерации оплата медицинской помощи, оказанной им, осуществляется областным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с п. 9.8 настоящих Правил.
6.4. В случаях не предоставления или предоставления застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в не установленные сроки, несвоевременного направления больного на последующий этап оказания медицинской помощи, других нарушений медицинским учреждением условий заключенного договора медицинское учреждение уплачивает Фонду штраф в соответствии с положением о штрафных санкциях, применяемых к медицинским учреждениям при нарушении договорных обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Костромской области, утверждаемым совместным приказом департамента здравоохранения администрации области и областного Фонда от 04.12.98 г. N 228/65.
6.5. Фонд уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в соответствии с условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.
7. Страховой медицинский полис
7.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования представляет собой документ строгой отчетности, гарантирующий застрахованному бесплатное получение медицинской помощи в объеме Областной программы.
7.2. Страховой медицинский полис должен содержать следующие сведения: наименование страховой медицинской организации (страховщика); фамилию, имя, отчество, год рождения, домашний адрес, телефон владельца полиса (застрахованного); место работы застрахованного (для работающих); социальное положение застрахованного (для не работающих); номер договора страхования и срок его действия.
7.3. Страховой медицинский полис выдается страховщиком каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. На территории Костромской области действует страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования единого образца, утвержденный правлением Фонда.
7.4. При обращении за медицинской помощью застрахованный обязан предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового медицинского полиса, он обращается за подтверждением в Фонд или указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить медицинскому учреждению акт страхования и принять меры по обеспечению застрахованного полисом.
7.5. При увольнении работник предприятия должен сдать страховой медицинский полис администрации предприятия в день увольнения. Администрация предприятия обязана вернуть сданный ей страховой медицинский полис страховщику в течение 10 дней. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или страховщика. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства (другой район, город) должны возвращать полученный ими полис и получить новый полис по новому месту жительства.
7.6. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через страхователя известить об этом страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховщик обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату в размере не более 0,1 минимального размера оплаты труда. Утраченный полис считается недействительным, о чем страховщик сообщает заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.
7.7. Страховой медицинский полис действителен на всей территории Российской Федерации. Жителям Костромской области при предъявлении страхового медицинского полиса гарантируется оказание медицинских услуг, входящих в областную программу обязательного медицинского страхования.
7.8. При не предоставлении или несоблюдении условий предоставления застрахованному медицинских услуг, предусмотренных Областной программой, он вправе обратиться к страховщику, выдавшему страховой медицинский полис, и тот обязан в кратчайшие сроки принять все необходимые меры для получения застрахованным в полном объеме медицинской помощи необходимого качества или предоставить застрахованному возможность лечения в другом медицинском учреждении.
8. Права застрахованных граждан в системе обязательного медицинского
страхования на территории Костромской области
8.1. В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации "Об охране здоровья граждан" и Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" клиент, в том числе не застрахованный (не имеющий страховой медицинский полис), при обращении в медицинское учреждение системы ОМС Костромской области имеет право на:
- получение медицинской помощи объем, виды, качество и сроки предоставления которой определены условиями областной программы;
- обследование, лечение и содержание в условиях соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;
- облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;
- получение информации о своих правах;
- получении информации о состоянии своего здоровья;
- уважительное и гуманное отношение со стороны персонала лечебного учреждения;
- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении;
- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство;
- отказ от медицинского вмешательства;
- допуск к нему адвоката или любого иного законного представителя для защиты его прав;
- выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача с учетом его согласия и согласия медицинского учреждения (в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию);
- возмещение ущерба.
8.2. В случае нарушения его прав пациент может обратиться с жалобой:
- к руководителю или другому должностному лицу медицинского учреждения;
- в соответствующий орган управления здравоохранением;
- в страховую медицинскую организацию, выдавшую страховой медицинский полис;
- в областной фонд обязательного медицинского страхования и его филиалы;
- в суд.
9. Порядок предоставления медицинской помощи застрахованным и лицам,
имеющим право на получение медицинской помощи, предоставляемой за счет
средств обязательного медицинского страхования
9.1. Жителям, застрахованным в Костромской области, предоставляется медицинская помощь в объеме и на условиях областной программы. Медицинское учреждение обязано обеспечить предоставление медицинской помощи. Помощь на дому оказывается медицинскими учреждениями, расположенными на территории фактического проживания застрахованного.
9.2. При обращении в медицинское учреждение, работающее в системе обязательного медицинского страхования области, пациент обязан:
- предъявить страховой медицинский полис и документ, удостоверяющий личность;
- иногородний гражданин обязан предъявить страховой медицинский полис и паспорт.
9.3. К иногородним гражданам, имеющим право на получение медицинской помощи в объеме областной программы, относятся:
9.3.1. граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства, беженцы и вынужденные переселенцы, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию на территории иных субъектов Российской Федерации и имеющие полис;
9.3.2. граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства, беженцы и вынужденные переселенцы, зарегистрированные в установленном порядке на территории Российской Федерации, в том числе на территории Костромской области и не имеющие полис по объективным причинам.
9.4. Иногородним гражданам, указанным в п. 9.3 настоящих Правил, за счет средств обязательного медицинского страхования предоставляется экстренная и неотложная медицинская помощь в соответствии с областной программой.
9.5. Порядок предоставления плановой медицинской помощи иногородним гражданам определяется совместно департаментом здравоохранения администрации области и областным фондом на основании законодательных и нормативных актов Российской Федерации.
9.6. Иностранным гражданам, беженцам и вынужденным переселенцам, зарегистрированным в установленном порядке на территории Российской Федерации, в том числе на территории Костромской области, но не имеющим полиса по обязательному медицинскому страхованию, плановая медицинская помощь за счет средств обязательного медицинского страхования не предоставляется.
9.7. Медицинская помощь по не идентифицированным пациентам за счет средств обязательного медицинского страхования не предоставляется.
9.8. Направление граждан, застрахованных на территории Костромской области, в медицинские учреждения других субъектов Российской Федерации по видам медицинской помощи, входящим в областную программу обязательного медицинского страхования, но по объективным причинам, не оказываемым в медицинских учреждениях области, осуществляется департаментом здравоохранения администрации области.
Приложение 2
ГАРАНТ:
Постановлением Губернатора Костромской области от 9 августа 2002 г. N 331 Приложение N 2 к постановлению изложено в новой редакции
Договор о финансировании обязательного медицинского страхования
(утв. постановлением Главы администрации Костромской области от 29 июля 1999 г. N 338)
г. Кострома 2002 г.
Костромской областной Фонд обязательного медицинского страхования в лице ис-
полнительного директора Чернова Л.А. действующего на основании Положения,
именуемый в дальнейшем "ФОНД" и
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________,
действующая на основании Лицензии от "___" ____________ 199 N ___, выданной
Росстрахнадзором, в лице __________, действующего на основании Устава, имену-
емая в дальнейшем "Страховая медицинская организация", заключили настоящий
договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
Предметом настоящего договора является взаимодействие Фонда и страховой меди-
цинской организации по обеспечению прав застрахованных на получение медицин-
ской помощи в объеме областной программы в медицинских учреждениях, работаю-
щих в системе обязательного медицинского страхования.
2. Обязанности сторон
2.1. Страховая медицинская организация обязуется:
2.1.1. Осуществлять страхование, выдачу страховых медицинских полисов и вести
их учет в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования
граждан на территории Костромской области, утвержденными постановлением главы
администрации Костромской области от 29.07.99 г. N 338 и условиями настоящего
договора.
2.1.2. Вести реестры застрахованных и страхователей в электронном виде. При
сдаче баз данных в Фонд реестр страхователей представлять и на бумажном носи-
теле.
2.1.3. Осуществлять контроль объемов и качества медицинской помощи, оказанной
застрахованным, и ее соответствие Программе государственных гарантий оказания
населению Костромской области бесплатной медицинской помощи на соответствую-
щий год.
Контроль качества осуществлять в соответствии с Положением о вневедомственном
контроле качества медицинской помощи, утвержденным совместным приказом депар-
тамента здравоохранения администрации области и Костромского областного фонда
ОМС от 04.12.1998 г. N 228/65, и предусматривающим:
- контроль результата;
- пеленой контроль,
- плановый контроль;
Плановый контроль качества медицинской помощи осуществлять не реже одного ра-
за в год в соответствии с согласованным графиком планового контроля медицин-
ских учреждений.
По результатам проводимых проверок, при выявленных нарушениях договорных обя-
зательств и отношении объема, качества, условий оказания медицинских услуг,
страховой организацией к лечебному учреждению применяются штрафные санкции в
соответствии с положением о вневедомственном контроле качества медицинской
помощи.
2.1.4. Осуществляется своевременное рассмотрение всех поступающих от застра-
хованных граждан жалоб, просьб и заявлений, принимать необходимые меры по
устранению причин, вызывающих обоснованные жалобы.
2.1.5. Обеспечивать защиту прав застрахованных граждан в случае их нарушения
в соответствии с действующим законодательством.
2.1.6. Привлекать к ответственности юридических и физических лиц, чьи дейст-
вия нанесли ущерб здоровью застрахованных граждан или привели к необоснован-
ным расходам на медицинскую помощь в соответствии с действующим законодатель-
ством.
2.1.7. Предоставлять медицинским учреждениям, с которыми страховая организа-
ция состоит в договорных отношениях, сведения по обязательному медицинскому
страхованию безвозмездно.
2.1.8. Представлять в Фонд бухгалтерскую и статистическую отчетность по фор-
мам и порядке, утвержденном Росстрахнадзором, Федеральным фондом ОМС, в
срок до 18 числа месяца, следующего за отчетным периодом (квартальную отчет-
ность), годовую отчетность и, представлять до 1 марта следующего за отчетным
года.
2.1.9. Представлять в Фонд ежемесячную оперативную информацию по форме, раз-
работанной Фондом (Приложение 2) в срок до 20 числа следующего месяца.
2.1.10. Не представлять третьим лицам, кроме органов, имеющих на то законода-
тельно установленное право, без согласия Фонда, информацию финансового, эко-
номического и медицинского характера, получаемую от Фонда в результате выпол-
нения настоящего договора.
2.1.11. Обеспечить специалистам Фонда возможность осуществлять проверку и
(или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением условий данного
Договора по мере необходимости. Комплексные плановые проверки проводятся еже-
годно.
2.1.12. Предоставлять Фонду единовременную информацию по вопросам, связанным
с обязательным медицинским страхованием.
2.1.13. В течение восьми банковских дней с момента получения счета от ЛПУ,
представлять в Фонд оригинал сводного счета лечебно-профилактического учреж-
дения на оплату медицинской помощи и акт проверки страховой организацией
реестров пролеченных больных по прилагаемой форме (Приложение 3). Акт провер-
ки оформляется по каждому сводному счету отдельно.
2.2. Фонд обязуется:
2.2.1. Обеспечить финансирование деятельности страховой медицинской организа-
ции в части расходов на ведение дела по утвержденному нормативу с учетом чис-
ленности застрахованных граждан.
2.2.2. Оплачивать медицинскую помощь, оказанную гражданам, застрахованным
страховой медицинской организацией, на основании счетов лечебных учреждений и
актов медицинской и экономической экспертизы реестров. Акты в обязательном
порядке подписываются руководителем и главным бухгалтером страховой медицин-
ской организации и заверяются печатью.
2.2.3. Оказывать страховой медицинской организации необходимую помощь при
осуществлении контроля за объемом и качеством медицинских услуг, оказываемых
застрахованным гражданам.
2.2.4. Обеспечивать страховую организацию необходимой нормативной и методи-
ческой документацией по учетным ценам.
3. Порядок и сроки расчетов
3.1. Фонд обязуется перечислять страховой организации денежные средства в
соответствии с утвержденным нормативом на ведение дела и количеством застра-
хованных граждан согласно пункту 3.1.5. настоящего договора в первый банков-
ский день финансируемою месяца. В случае совпадения дня финансирования с
праздничным или выходным днем, Фонд имеет право профинансировать страховую
организацию досрочно. Финансирование осуществляется при наличии:
- договоров обязательного медицинского страхования;
- реестров договоров по обязательному медицинскому страхованию;
- реестров застрахованных граждан;
- договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи медицинских
услуг) по обязательному медицинскому страхованию;
Страховая организация ежемесячно не позднее чем за 10 банковских дней до на-
чала финансируемого периода, представляет Фонду базы данных "Реестр застрахо-
ванных" и "Реестр договоров по ОМС" в стандартах информационного обмена на
дискетах в полном объеме согласно Приложению N 1, которое является неотъемле-
мой частью данного договора.
Фонд в течение 3-х банковских дней с момента предоставления базы данных стра-
ховой организацией осуществляет ее проверку и уведомляет страховую организа-
цию о результатах проверки в виде протокола ошибок с приложением информации
на дискете:
3.1.1. При обнаружении в предоставленном фонду страховой организацией реестре
договоров по ОМС неточных данных (неверное наименование юридического лица,
отсутствие или неправильная информация об ИНН, адресе, численности работаю-
щих) - данные записи доводятся до сведения Страховщика к виде dbf- файла.
3.1.2. При выявлении фондом в процессе проверки реестров застрахованных в ба-
за страховой медицинской организации случаев дублирования физического лица в
разных предприятиях внутри данной страховой медицинской организации, неполной
информации по Ф.И.О. застрахованного, дате рождения, неправильной информации
о месте проживания (населенный пункт) - данные записи доводятся до страховой
организации в виде dbf-файла
Страховая организация вносит изменения по п.п. 3.1.1 и 3.1.2 в реестры и базу
данных и предоставляет фонду в течение 3-х банковских дней со дня получения
от фонда протокола ошибок и дискет реестров ошибок по договорам страхования и
реестрам ошибок по застрахованным (Приложение 1 пункты 3,4.).
3.1.3. При совпадении ИНН Страхователей в разных страховых компаниях, за иск-
лючением ИНН централизованных бухгалтерий, страховая организация документаль-
но (справками, письмами о расторжении договора, заверенными Страхователем)
подтверждает принадлежность застрахованного юридического или физического лица
к данной страховой медицинской организации. Справки по физическим лицам
предъявляются до 25 числа следующего месяца и представляются в фонд вместе с
реестрами застрахованных и страхователей, по юридическим лицам предъявляются
копии писем о расторжении договора с предыдущим Страховщиком, заверенная
страховой медицинской организацией.
Корректировка баз данных в связи с дублированием записей в реестрах, подтвер-
жденная документами, производится страховой организацией и учитывается при
приеме реестров на следующий месяц. В Фонд предоставляется откорректированная
база с подтверждающими документами.
3.1.4. Оплата норматива на ведение дела за выявленных продублированных заст-
рахованных гражданах, не подтвержденных документами Страхователя, производит-
ся той страховой организации, которая имеет меньший процент повторяющихся за-
писей по отношению к базе застрахованных страховой организацией. За повторное
выявление двойных записей, не подтвержденных документами Страхователя, стра-
ховая организация подвергается штрафу в размере 0,1% от утвержденной мини-
мальной оплаты труда за каждого застрахованного.
3.1.5. Страховая организация, не предоставившая информацию о застрахованных
гражданах к указанному сроку, финансируется, исходя из численности застрахо-
ванных н предыдущем реестре.
Любые случаи перекрестного страхования рассматриваются как ошибки страховой
организации, нарушившей сроки.
При выявлении Фондом в процессе проверки Страховой медицинской организации
недостоверной информации в реестрах застрахованных и страхователей, приведших
к завышению численности и объема перечисленных фондом страховой организации
средств, последняя возвращает излишне полученные средства в течение 5 (пяти)
банковских дней со дня получения ею от Фонда соответствующего требования.
3.1.6. Фонд оставляет за собой право:
- сверять базы данных по застрахованным;
- копировать архива;
- конвертировать информацию из базы данных страховой организации в базу данных
Фонда.
3.1.7. Фонд обязуется без согласования со страховой организацией никому и ни-
когда не передавать информацию из базы данных страховой организации, кроме
выявленных Фондом застрахованных гражданах, повторяющихся в базах данных дру-
гих страховых организаций. Информация по этим лицам передается на бумажных
носителях по следующим реквизитам: Фамилия, Имя, Отчество, дата рождения,
место работы.
3.1.8. При неуплате страховых взносов Страхователем, Фонд информирует страхо-
вую медицинскую организацию о страхователях-должииках не позднее 25 числа те-
кущего месяца. Фонд перечисляет страховой медицинской организации, в этом
случае, на ведение дела средства, за счет собственных резервов, в течение не
менее 2-х месяцев, начиная с даты уведомления. По истечению# двух месяцев Фонд
прекращает финансирование Страховой медицинской организации.
Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор страхо-
вании со Страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи). После
расторжения договора со Страхователем, страховая медицинская организация обя-
зана в письменном виде в недельный срок (с момента расторжения договора)
сообщить об этом Фонду.
3.2. Фонд перечисляет на счет страховой организации 20% от суммы штрафных
санкций, взысканных ею по актам проведенных вневедомственных экспертиз.
Перечисление средств производится на основании актов экспертизы, подписанных
представителями страховой организации, лечебного учреждения и заверенных пе-
чатями в сроки, указанные в п. 3.1.
4. Ответственность сторон
4.1. За каждый день просрочки предоставления страховой организации финансовых
средств в соответствии с пунктом 3.1 настоящего Договора Фонд уплачивает
страховой организации пеню в размере 0.5% от суммы невыплаченных средств.
Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.
4.2. В целях 100%-го охвата страхового поля Фонд предоставляет страховой ор-
ганизации на магнитных носителях реестр незастрахованных налогоплательщиков
(юридических лиц), имеющих движение материальных средств за предыдущий отчет-
ный период, ежеквартально до 10 числа 3-го месяца квартала.
4.3. За несвоевременное предоставление Фонду сведений, предусмотренных в
п. п. 2.1.8, 2.1.9. настоящего договора, страховая организация уплачивает
Фонду штраф в размере 2 (двух) минимальных оплат труда.
4.4. Страховая организация уплачивает фонду штраф в размере 5 (пяти) мини-
мальных оплат труда в случаях:
- отсутствия учета движения страховых полисов;
- нарушениях сроков выдачи полисов;
- нарушений положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи:
- отсутствии или невыполнении графика плановых проверок качества медицинской
помощи с выездом в ЛПУ;
- неосуществления целевого контроля качества медицинской помощи при поступле-
нии жалоб и обращений застрахованных;
- несвоевременного рассмотрения жалоб, просьб, заявлений, поступающих от
застрахованных;
- нарушении сроков предоставления сводных счетов и актов проверок.
5. Срок действия Договора и порядок его прекращения
5.1. Срок действия Договора с "____" __________ г. по "____" _________ года.
5.2. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из Сторон;
- принятия судом решения о признании Договора недействительным.
5.3. Договор может быть прекращен досрочно:
- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;
- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего до-
говора;
- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего до-
говора;
При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает
об этом другую сторону за 30 дней до предполагаемого срока прекращения в
письменном виде.
6. Прочие условия
6.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем перегово-
ров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рас-
сматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
6.2. Все предложения, возникающие в ходе исполнения настоящего договора,
оформляются дополнительными соглашениями к настоящему Договору.
6.3. При изменении нормативно-правовых документов, регламентирующих деятель-
ность системы ОМС на территории Костромской области и Российской Федерации,
договор подлежит изменению и приведению в соответствие с вышеуказанными доку-
ментами в течение 30 (тридцати) дней.
6.4. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юри-
дическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховой меди-
цинской организации.
7. Юридические адреса сторон
Фонд: 156013 г. Кострома ГСП ул. Ленина, 20
текущий счет 40404810400000010003 в ГРКЦ г. Кострома
БИК 043469001 инн 4401000703
Страховая медицинская
организация: ____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
____________________________________________________
Страховая медицинская Фонд:
организация:
М.П. ________________ М.П. _______________
"___" ____________ г. "___" ____________ г.
Приложение N 1
к Договору
Требования
к структуре данных, предоставляемых в областной фонд ОМС
для финансирования страховой компании
1. Реестр договоров по ОМС ("Договора страхования")
имеет структуру:
| N | Название | Имя поля | Тип | Размер |
| 1. | Код страховщика | INSURER | N | 2* |
| 2. | ИНН страхователя | INN | N | 15 |
| 3. | КПП страхователя | КPР | С | 12 |
| 4. | Наименование страхователя | NАМЕ | С | 64 |
| 5. | Номер договора страхования | АGRNUМ | С | 10** |
| 6. | Количество застрахованных | NUMINSURED | N | 10*** |
| 7. | Дата начала действия дого- вора |
AGRDАTE |
D |
|
| 8. | Дата окончания действия договора |
LASTDАTE |
D |
|
| 9. | Код города или сельского р-на |
RGN1 |
N |
6**** |
| 10. | Код населенного пункта | RGN3 | N | 6**** |
| 11. | Адрес | ADRES | С | 90***** |
| 12. | Телефон контакта | PHONE | N | 10 |
| 13. | Ф.И.О. контактного лица | FACE | С | 48 |
| 14. | Признак страхования неработающих |
ADM |
N |
1 ****** |
* 01 - Медстрах, 02 - Источник
** Не должно быть повторяющихся номеров договоров в одной страховой компании
*** Количество застрахованных в истекшем периоде
**** Определяют место прописки застрахованного. Поля RGN1 и RGN3 заполняются
из справочника STANDART.
***** Адрес заполняется по шаблону:
название улицы, переулка и т.д., признак в сокращенном виде (УЛ - улица,
ПР - проспект, ПРЗ - проезд, ПРЗД - переезд, Б-Р - бульвар, КВ - квар-
тал, ПЛ - площадь, ПОС - поселок, ТУП - тупик, СВХ - совхоз, ТЕР - тер-
ритория, ПЕР - переулок, М-Н - микрорайон), запятая, номер дома, литера
дома обязательно слитно с номером дома, запятая, К. (К, точка), номер
корпуса, слитно литера корпуса, запятая, КВ. (КВ, точка), номер кварти-
ры, точка с запятой (означает конец адреса).
Пример. Сусанина ул. 14А, к. 2В. кв. 100;
****** 1 - застраховано неработающее население
2. Реестр застрахованных имеет структуру:
| N | Название | Имя поля | Тип | Размер |
| 1. | Фамилия | SURNAME | C | 24 |
| 2. | Имя | NAME | C | 16 |
| 3. | Отчество | SECNAME | C | 16 |
| 4. | Социальное положение | STATUS | N | 1* |
| 5. | Дата рождения | BIRTHDAY | D | |
| 6. | Пол | SEX | N | 1** |
| 7. | Номер страхового полиса | NPOLIS | N | 8 |
| 8. | Серия страхового полиса | SPOLIS | С | 5 |
| 9. | Код города или сельского района |
RGNl |
N |
6*** |
| 10. | Код населенного пункта | RGN3 | N | 6*** |
| 11. | Адрес | ADRES | С | 90**** |
| 17. | Номер договора | NDOG | С | 10 |
| 18. | Номер страховой компании | NOM | N | 2 |
| 19. | Примечания | PRJM | MEMO | ***** |
* 1 - работающий, 2 - дошкольник, 3 - учащийся, 4 - безработный, 5 - беженец;, 6 - временно неработающий, 7 - пенсионер;
** 1 - мужской; 2 - женский;
*** Определяют место прописки застрахованного. Поля RGN1 и RGN3 заполняются из справочника STANDART.DBF
В случае, если информация в справочнике не найдена, в полях
RGN3 ставится - 1 (минус один), если нет информации о населенном пункте Костромской области и вносят эту информацию в MEMO - поле PRIM,
RGNl, ставится - 2 (минус два), если вносится информация о субъекте, находящемся за пределами Костромской области. Полный адрес должен быть указан в MEMO - поле PRJM.
**** Адрес заполняется по шаблону.
название улицы, переулка и т.д., признак в сокращенном виде (УЛ - улица, ПР - проспект, ПРЗ - проезд, ПРЗД - переезд, Б-Р - бульвар, КВ - квартал, ПЛ - площадь, ПОС - поселок, ТУП - тупик, СВХ - совхоз, ТЕР - территория, ПЕР - переулок, М-Н - микрорайон), запятая, номер дома, литера дома обязательно слитно с номером дома, запятая, К. (К, точка), номер корпуса, слитно литера корпуса, запятая, КВ. (КВ, точка), номер квартиры, точка с запятой (означает конец адреса).
Пример. Сусанина ул. 14А, к. 2В, кв. 100;
***** В МЕМО-поле вносится информация о населенных пунктах и улицах, если их коды отсутствуют в справочнике.
Коды городов, районов, населенных пунктов берутся из справочника STANDART.DBF Справочник передается на дискете.
В Фонд реестры передаются на дискетах, которые на время обновления остаются в Фонде. Реестры должны быть представлены в формате DBF (Foxpro 2.x) и не должны содержать пустых, повторяющихся и удаленных записей.
Файлы реестров могут быть заархивированы архиватором ARJ.
3. Реестр ошибок по договорам страхования имеет структуру:
| N | Название | Имя поля | Тип | Размер |
| 1. | Код страховщика | INSURER | N | 2 |
| 2. | ИНН предприятия-страхова- теля |
INN |
N |
15 |
| 3. | КПП страхователя | КPР | С | 12 |
| 4. | Наименование страхователя | NАМЕ | С | 64 |
| 5. | Номер договора страхования | АGRNUМ | С | 10 |
| 6. | Количество застрахованных | NUMINSURED | N | 10 |
| 7. | Дата начала действия дого- вора |
AGRDАTE |
D |
|
| 8. | Дата окончания действия договора |
LASTDАTE |
D |
|
| 9. | Код города или сельского р-на |
RGN1 |
N |
6 |
| 10. | Код населенного пункта | RGN3 | N | 6 |
| 11. | Адрес | ADRES | С | 90 |
| 12. | Телефон контакта | PHONE | N | 10 |
| 13. | Ф.И.О. контактного лица | FACE | С | 48 |
| 14. | Признак страхования неработающих |
ADM |
N |
1 |
| 15. | Комментарии | COMMENT | C | 254 |
| 16. | Код действия СМО | SMO RES | N | 2* |
* - 1 - удален, 2 - подтвержден, 3 - исправлен.
4. Реестр ошибок по реестру застрахованных имеет структуру:
| N | Название | Имя поля | Тип | Размер |
| 1. | Фамилия | SURNAME | C | 24 |
| 2. | Имя | NAME | C | 16 |
| 3. | Отчество | SECNAME | C | 16 |
| 4. | Социальное положение | STATUS | N | 1 |
| 5. | Дата рождения | BIRTHDAY | D | |
| 6. | Пол | SEX | N | 1 |
| 7. | Номер страхового полиса | NPOLIS | N | 8 |
| 8. | Серия страхового полиса | SPOLIS | С | 5 |
| 9. | Код города или сельского района |
RGNl |
N |
6 |
| 10. | Код населенного пункта | RGN3 | N | 6 |
| 11. | Адрес | ADRES | С | 90 |
| 17. | Номер договора | NDOG | С | 10 |
| 18. | Номер страховой компании | NOM | N | 2 |
| 19. | Примечания | PRIM | MEMO | |
| 20. | Код ошибки | DEFFECT | N | 2* |
| 21. | Комментарии | COMMENT | С | 254 |
| 22. | Признак повтора ошибки | RECID | L | |
| 23. | Признак подтверждения застрахованного |
PODT |
L |
|
| 24. | Код действий СМО | SMO RES | N | 2** |
* - 2 - внутреннее перекрестное страхование, 4 - внешнее перекрестное страхование, 6 - дублирование информации, 8 - другие ошибки.
** - 1 - удален, 2 - подтвержден, 3 - исправлен.
Приложение 2
к договору
Справка
о состоянии расчетов и объемах работ, выполненных ____________ЦРБ
за___________месяц 200___ года
| Профиль отделений (специалисты) |
Стационар | Поликлиника | Всего | |||||||
| койко/ дней |
выставлено счетов, руб., коп. |
принято к оплате, руб. коп. |
пролечено больных, чел. |
посещений | выставлено счетов, руб., коп. |
принято к оплате, руб. коп. |
пролечено больных, чел. |
выставлено счетов, руб., коп. |
принято к оплате, руб. коп. |
|
| Всего | ||||||||||
Главный бухгалтер
Экономист
Приложение 3
к договору
Акт
проверки счета N __ от "_____" _____________ 200 __ г.
по ____________________ ЦРБ за ___________ месяц 200___ года
1. Счет N ______ на сумму _____________ руб.
Не принято к оплате лечение больных на сумму _____________ руб.
| Ф.И.О. | Дата рождения |
Место работы |
Серия и N полиса |
Домашний адрес |
Отделение | кол. к/д, пос. |
Сумма | Основание в отказе оплаты |
|
| 1 | |||||||||
| 2 | |||||||||
| 3 | |||||||||
| 4 | |||||||||
| 5 | |||||||||
| 6 |
| Итого к оплате руб. |
(сумма указывается цифрами и прописью)
Директор
Главный бухгалтер
Приложение 3
ГАРАНТ:
Постановлением Губернатора Костромской области от 9 августа 2002 г. N 331 Приложение N 3 к постановлению изложено в новой редакции
Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг)
по обязательному медицинскому страхованию
(утв. постановлением Главы администрации Костромской области от 29 июля 1999 г. N 338)
г. Кострома "_____" ________________ г.
Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования, именуемый
в дальнейшем "Фонд", в лице исполнительного директора Л.А. Чернова, действую-
щего на основании Положения, с одной стороны, и __________________, именуе-
мый (ая) в дальнейшем "Учреждение", в соответствии с Государственной лицензией
N ____ от ________ года, и лице главного врача ________________, действующего
на основании Устава, с другой стороны, заключили Договор о нижеследующем.
Предмет договора
1. Фонд поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно-
профилактическую помощь застрахованным гражданам, за которых поступают стра-
ховые взносы в Костромской областной фонд ОМС в соответствии с разделом 3
Программы государственных гарантий оказания населению Костромской области бес-
платной медицинской помощи (Территориальная программа) и разрешенными ему при
лицензировании видами деятельности. Оказание медицинской помощи в Учреждении
и оплата за жителей других территорий, являющихся субъектами РФ, в объеме
Программы производится из средств фонда, предусмотренных на эти цели, по от-
дельно выставленным счетам с приложением реестров, установленной формы.
Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь и иным гражданам, имею-
щим направления от Фонда. Такие граждане пользуются правами застрахованных в
объеме, указанном в направлении.
Объем, качество лечебно-профилактической помощи
2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь надлежащего
качества в соответствии с установленными медицинскими стандартами. Объемы
медицинской помощи по видам на 200 г. составляют:
- амбулаторно-поликлиническая помощь _______ посещений;
- круглосуточный стационар _______ койко-дней;
- дневной стационар _______ койко-дней; ,
3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь, виды
которой устанавливаются сторонами, в соответствии с Территориальной програм-
мой. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь в соответствии с
установленным режимом работы.
4. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них
медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.
5. В случаях невозможности оказания лечебно-профилактической помощи установ-
ленного вида, объема, и/или стандарта Учреждение немедленно извещает Фонд.
6. При невозможности Учреждением выполнить требования пунктов 2,3 настоящего
Договора Фонд вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для ока-
зания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или
пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно-профилактической
помощи застрахованному контингенту в Учреждении.
7. Виды медицинской помощи и услуги, не предусмотренные Территориальной прог-
раммой, а также расходы, не входящие в состав тарифа, Фондом не оплачиваются
и финансируются из средств соответствующих бюджетов.
8. После расторжения Договора обязательного медицинского страхования Фонд в
письменном виде в недельный срок извещает Учреждение об этом. Фонд обязан
оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия
договора, Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную меди-
цинскую помощь гражданам, которые были застрахованы страхователем, не упла-
чивающим страховые взносы, вплоть до заключения им нового Договора.
Порядок расчетов и стоимость работ
9. Фонд оплачивает лечебно-профилактическую помощь в порядке, установленном
Правилами ОМС 1раждан на территории Костромской области, Тарифным соглашением
и на условиях настоящего Договора.
10. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным, осуществляется в сле-
дующем порядке:
10.1. в первый банковский день текущего месяца Фонд перечисляет Учреждению
аванс в размере не менее 50% от суммы по счетам, оплаченным в предыдущем ме-
сяце. Фонд имеет право профинансировать Учреждение досрочно.
10.2. Учреждение, в соответствии с заключенным договором, в течение 5 банков-
ских дней текущего месяца направляет на оплату сводные счета и реестры за
пролеченных в предыдущем месяце застрахованных граждан. Формы счета и реестра
см. Приложение N-1.
Счета в обязательном порядке должны быть подписаны руководителем, главным
бухгалтером и заверены печатью Учреждения.
10.3. Фонд осуществляет медико-экономическую экспертизу и производит оплату
счетов Учреждения в течение 10 банковских дней со дня их получения.
10.4. Оплата медицинской помощи производится за законченный случай по тарифам,
установленным в соответствии с утвержденной методикой.
10.5. В срок до 25 числа месяца, следующего за отчетным, Фонд направляет Уч-
реждению AKI проверки счетов по выполненным объемам работ на застрахованное
население. Учреждение представляет Фонду все необходимые для производства рас-
четов документы
10.6. Окончательный расчет за медицинскую помощь, оказанную застрахованному
населению, производится до 30 числа месяца, следующего за отчетным. Счета,
поступившие после 30 числа, к оплате не принимаются.
10.7. Фонд оплачивает медицинскую помощь, оказанную Учреждением застрахован-
ным, в объемах не более согласованных на 200 г. по п. 2 настоящего Договора.
11. Оплата медицинской помощи за эндоскопические операции, выполненные зас-
трахованным гражданам, осуществляется по стоимости законченного случая
11.1. Стоимость законченного случая рассчитывается в соответствии с Единой
методикой расчета тарифов на медицинскую помощъ,оказываемую в лечебных учреж-
дениях Костромской области по Территориальной программе, и утверждается сог-
ласительной комиссией.
11.2. Счета и реестры за данный вид медицинских услуг выставляются Учрежде-
нием отдельно по работающим и неработающим застрахованным в соответствии с
установленной формой (Приложение N 1) в течение 5 банковских дней месяца,
следующего за, отчетным.
12. Фонд оплачивает медицинскую помощь, оказанную жителям, застрахованным в
других субъектах Российской Федерации, на основании счетов и реестров установ-
ленной формы.
Реестр пролеченных больных принимается только по единой форме, указанной на
дискете полученной от фонда. Файл с реквизитами реестра сохранять под именем:
OO ГГ MM OO.rtf, где:
ОО - код ЛПУ, ГГ - год, ММ - месяц, ОО - номер реестра в данном месяце.
Оплата медицинской помощи, оказанной гражданам других субъектов РФ, произво-
дится на основании счетов, представленных на бумажном носителе, подписанных
главным врачом, главным бухгалтером, заверенных печатью, с приложением реестра
на дискете по установленной форме (Приложении N 2).
Медицинская помощь, оказанная гражданам, застрахованным в других субъектах РФ,
оплачивается по тарифам, установленным Тарифным соглашением, и по стоимости
законченного случая при выполнении эндоскопических операций.
Контроль
13. Фонд контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилак-
тической помощи требованиям настоящего договора на основании приказа Минис-
терства здравоохранения Российской федерации и Федерального фонда обязатель-
ного медицинского страхования от 24.10.96 N 363/77 "О совершенствовании конт-
роля качества медицинской помощи населению Российской Федерации", приказа Фе-
дерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.01,97 г. N 9
"Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в сис-
теме ОМС", совместного приказа департамента здравоохранения администрации об-
ласти и областного Фонда ОМС от 04.12.1998 г. N 228/65 "О совершенствовании
контроля медицинской помощи в условиях обязательного медицинского страхования
Костромской области".
14. Учреждение обязано обеспечить представителю Фонда, осуществляющему провер-
ку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением
данного Договора.
15. Контроль осуществляется путем проведения целевых (индивидуальных) и плано-
вых (выборочных) проверок экспертизы качества медицинской помощи. Плановые
проверки осуществляются не реже 1 раза в год. Результаты проверки оформляются
актом экспертизы, который подписывается представителями Фонда и Учреждения.
16. Учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, движения финансовых
средств по договору и представляет в адрес Фонда отчеты по следующим формам:
В отдел организации обязательного медицинского страхования:
- Ф N 14 - "Отчет лечебно-профилактического учреждения об использовании дене-
жных средств ОМС".
В бухгалтерию:
Отчет "Об использовании средств субвенции Федерального фонда ОМС".
Периодичность и сроки представления отчетов
Отчеты по Ф N 14 представляются ежеквартально, в срок до 15 числа, следующего
за отчетным периодом месяца. Отчет за год представляется до 20 февраля следую-
щего за отчетным года. Отчеты "Об использовании средств субвенции Федерального
фонда ОМС" представляются в течение 15 дней с момента получения денежных
средств Учреждением.
Ответственность сторон
17. Средства обязательного медицинского страхования, полученные в рамках
Территориальной программы, израсходованные незаконно или не по целевому наз-
начению, а так же доходы, полученные от их использования, подлежат возмещению
по предписанию Фонда за счет средств бюджета или платных услуг в течение од-
ного месяца после выявления указанных нарушений на счет областного фонда ОМС.
При невыполнении предписания Фонд оставляет за собой право на возмещение
средств ОМС, израсходованных не по целевому назначению, через арбитражный суд.
18. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим
договором, Фонд уплачивает Учреждению пеню в размере 0,1 процента просрочен-
ной суммы за каждый день просрочки. Фонд не несет финансовой ответственности
по данному пункту в случае нарушения сроков представления счетов и актов про-
верки соответственно Учреждением в страховую организацию и страховой органи-
зацией в фонд ОМС. Уплата пени не освобождаем Фонд от выполнения основного
платежа.
19. При неправильном и (или) неполном оформлении счетов и реестров Фонд имеет
право возвратить их Учреждению без оплаты с указанием причин, изложенных в
акте.
20. В случае нарушения Учреждением пунктов 2,3 настоящего Договора, Учреждение
уплачивает другой стороне штрафные санкции в соответствии с Положением о
штрафных санкциях, применяемых к медицинским учреждениям, утвержденным совмес-
тным приказом департамента здравоохранения администрации области и областным
фондом ОМС от 04.12.98 г. N 228/65.
21. Штрафные санкции взимаются с Учреждения на основании акта экспертизы под-
писанного обеими Сторонами и заверенного печатями.
Санкции взыскиваются путем уменьшения суммы по счетам, предъявляемым в после-
дующем периоде к оплате.
22. При несогласии другой Стороны с результатами экспертизы, материалы в деся-
тилетний срок направляются на рассмотрение и клинико-экспертную комиссию де-
партамента здравоохранения.
Решение комиссии подлежит исполнению Сторонами.
23. При несогласии одной из Сторон с решением клинико-эксперпюй комиссии де-
партамента здравоохранения администрации области спор может быть рассмотрен
далее в соответствии с действующим законодательством.
24. При неоднократных нарушениях оказания лечебно-профилактической помощи
застрахованным Фонд вправе ходатайствовать перед лицензионной комиссией об
отзыве лицензии Учреждения на медицинскую деятельность.
25. Фонд имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмеще-
ния ущерба, причиненного застрахованному в соответствии с действующим законо-
дательством.
26. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую и
врачебную тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были
известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой
стороне понесенные ей в связи с этим убытки и отвечает за их разглашение в
соответствии с действующим законодательством.
27. При нарушении Учреждением сроков предоставления отчетов, указанных в
п. 14 настоящего договора или искажении информации о расходовании средств ОМС
к Учреждению предъявляются финансовые санкции в размере 2-х минимальных сумм
оплаты труда, действующей на данный период. Финансовые санкции удерживаются
Учреждением из средств, направляемых на материальное стимулирование работников,
отвечающих за исполнение отчетных форм, и направляются на расходы по коду
110310 "Медикаменты и перевязочные средства".
Уведомление и сообщение
28. Все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением
настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
29. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех изменениях
своих адресов и реквизитов.
Изменение и прекращение договора
30. Все изменения и дополнения к настоящему договору оформляются дополнитель-
ным соглашением, подписанным обеими сторонами, и являющимся неотъемлемой
частью настоящего Договора. Условия настоящего Договора могут быть изменены
по письменному соглашению сторон
31. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из сторон
своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прек-
ращения Договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней
до предполагаемой даты прекращения Договора.
32. По истечении 10 банковских дней просрочки оплаты Фондом счетов за медицин-
скою помощь. Учреждение вправе расторгнуть Договор в одностороннем порядке
При расторжении настоящего Договора Учреждение обязано письменно уведомить об
этом Фонд.
Срок действия Договора
33. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и дейс-
твует до 31 декабря _______ года.
34. Действие Договора продлевается на год, если ни одна из сторон не заявил о
его прекращении не позднее, чем за 30 дней до его окончания.
Прочие условия
35. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руковод-
ствуются законодательством Российской Федерации.
36. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юри-
дическую силу, один экземпляр находился в Фонде, другой в Учреждении.
Юридические адреса сторон
37. Фонд: 156013 г. Кострома ул. Ленина, 20
текущий счет 40404810400000010003 в ГРКЦ г. Кострома
БИК 043469001 Инн 4401000703
38. Учреждение _______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Фонд: Учреждение:
М.П.____________ М.П.____________
"____" __________ г. "____" __________ г.
Приложение 1
к договору
Поставщик ____________________________ Счет-фактура N ______
Счет N _______________________________
в банке ______________________________ от _________ 200__ г.
ИНН __________________________________
Плательщик ___________________________
Счет N _______________________________
Оплата за медицинские услуги, оказанные в стационаре
в ___________ месяце 200__ г.
| Наименование отделения |
Койко-дни | Тариф, руб., коп. за 1 к/день |
Сумма, руб., коп. |
Количество пролеченных больных |
| Итого |
Сумма к оплате _________________ руб. ________ коп.
(Сумма прописью)
Главный врач
Главный бухгалтер
М.П.
Приложение 2
к договору
Реестр по оплате медицинских услуг, оказанных лечебно-профилактическими
учреждениями Костромской области, гражданам из других регионов Российской Федерации
за ____________ 200 __ г.
| N п/п |
Фамилия, Имя, Отчество |
Серия, N полиса |
Серия, N паспорта |
Наименование СМО (филиала ТФОМС) |
Дата рождения |
Адрес регистрации гражданина РФ |
Дата начала лечения (обслед.) |
Дата окончания лечения (обслед.) |
Код вида мед. |
N МКБ/ Код основного заболевания |
Наименование ЛПУ и его местонахожде- ние/ Код ОКПО |
Сумма к оплате |
Признак особый случай |
| 1 | |||||||||||||
Итого: __________________________ руб. __________ коп.
Главный врач Главный бухгалтер
Реестр пролеченных больных
| Фамилия, имя, отчество |
История болезни |
Дата рождения |
Домашний адрес |
Диагноз | Дата госпитали- зации |
Кол-во к/дней |
Дата выписки |
Стоимость лечения |
Исход лечения |
Кол-во пролечен- нных |
Серия и N страхового полиса |
Город, район |
Место работы |
| Итого |
Всего пол реестру ______________ руб. _______ коп.
Главный врач Главный бухгалтер
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление Главы администрации Костромской области от 29 июля 1999 г. N 338 "О нормативной базе обязательного медицинского страхования жителей Костромской области"
Текст постановления официально опубликован не был
Постановлением Губернатора Костромской области от 1 октября 2003 г. N 500 настоящее постановление признано утратившим силу
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Постановление Губернатора Костромской области от 9 августа 2002 г. N 331