Приложение N 1 к Правилам. Форма акта о нарушении "Правил благоустройства и санитарного содержания территории города Костромы"

Приложение N 1
к Правилам

                      Администрация города Костромы

                         Управление инспекций

                     Санитарно-техническая инспекция

                   пер. Кадыевский, дом 4, тел.51-50-36

                                 Акт

"____" ________________ 199__ г.                             г. Кострома

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

произвели осмотр состояния _____________________________________________

________________________________________________________________________

(территория, дома, другие объекты с указанием адреса нарушения)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

и установили ___________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(подробная характеристика нарушения, принадлежности к организации)

                                             Подписали: ________________

                                                        ________________

                                                        ________________