Приложение N 1 к Положению. Заявление о предоставлении субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг

Приложение N 1
к Положению

                                 Заявление

       о предоставлении субсидий на оплату жилья и коммунальных услуг

                                                      В службу субсидий города

                                                      _______________ (района)

От __________________________________________________________________________

                      фамилия, имя, отчество заявителя

Адрес заявителя, телефон ____________________________________________________

Обращение______________________            Дата "__"_______________ 20 __ года

          первичное, повторное

   Прошу предоставить моей семье субсидию на оплату жилищно-коммунальных услуг

в связи с тем, что расходы на оплату ЖКУ составляют __%% совокупного дохода

семьи.

                            Сведения о доходах семьи

         за ______________________________________________________

            указывается период, за который предоставлены сведения

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов семьи	Катего- рия	Сумма дохода в ме- сяц (руб.)	Алименты (руб.)	Доходы от работы по совместительс- тву, другие ис- точники доходов	Доходы от индивидуа- льной пред- принимате- льской дея- тельности и учредитель- ства	Общий доход члена семьи в меяц (руб.)
1
2
3
4
5

Итого доход семьи __________ руб. в месяц.

   Первичные документы, на основании которых приводятся сведения о доходах,

прилагаю. Я подтверждаю, что сведения, указанные в заявлении о доходах семьи,

точны. Об ответственности за предоставление недостоверных данных предупрежден.

   Обязуюсь в течение двух недель поставить в известность службу субсидий об

изменениях, произошедших в моей семьи, которые повлекут за собой потерю семьей

права на получение субсидии (увеличение доходов, изменения в составе семьи,

выезд семьи из занимаемого жилого помещения).

   Разрешаю запрашивать любую информацию, необходимую для подтверждения права

моей семьи на получение субсидии, в соответствующих организациях.

   Сообщаем, что моя семья имеет второе жилье по адресу: ____________________

_____________________________________________________________________________

Жилье в аренду (поднаем) не сдает (сдает).

Заявитель ____________________________________       ______________________

                             (ф.и.о.)                        (подпись)

Работник службы субсидий______________________       ______________________

                             (ф.и.о.)                        (подпись)