Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Постановление Губернатора Костромской области от 1 октября 2003 г. N 500 "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области" (с изменениями и дополнениями) (утратило силу)
Постановление Губернатора Костромской области от 1 октября 2003 г. N 500
"О Правилах обязательного медицинского страхования граждан
на территории Костромской области"
С изменениями и дополнениями от:
8 января 2004 г., 23 июня 2005 г., 30 января 2006 г.
ГАРАНТ:
Постановлением губернатора Костромской области от 5 сентября 2006 г. N 617 настоящее постановление признано утратившим силу со дня подписания названного постановления
В соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" постановляю:
1. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области.
2. Признать утратившими силу:
2.1. Постановление главы администрации области от 29.07.1999 года N 338 "О нормативной базе обязательного медицинского страхования жителей Костромской области".
2.2. Постановление губернатора области от 09.08.2002 года N 331 "О внесении изменений и дополнений в постановление главы администрации области от 29.07.99 г. N 338".
3. Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на заместителя главы администрации области Виноградова В.И.
4. Постановление вступает в силу со дня его опубликования.
|
Губернатор Костромской области |
В.А. Шершунов |
Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории
Костромской области
(утв. постановлением Губернатора Костромской области от 1 октября 2003 г. N 500)
С изменениями и дополнениями от:
8 января 2004 г., 23 июня 2005 г., 30 января 2006 г.
1. Общие положения
1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области (далее - Правила) разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Костромской области и регулируют отношения субъектов обязательного медицинского страхования в Костромской области.
1.2. Застрахованным гражданам в Костромской области через систему обязательного медицинского страхования гарантируются равные возможности в получении медицинской помощи (услуг), ее оплата за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях действующей территориальной Программы обязательного медицинского страхования в составе Программы государственных гарантий оказания населению Костромской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год.
1.3. Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
2. Субъекты обязательного медицинского страхования
Информация об изменениях:
Постановлением Губернатора Костромской области от 30 января 2006 г. N 112 (в редакции постановлений Губернатора Костромской области от 21 февраля 2006 г. N 196 и от 21 апреля 2006 г. N 348) в пункт 2.1 настоящих правил внесены изменения
Изменения вступают в силу с 1 июля 2006 г.
2.1. Субъектами обязательного медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.
2.2. Государственную политику в системе обязательного медицинского страхования в Костромской области реализует Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования (далее - КОФ ОМС) и его филиалы.
2.3. Застрахованным гражданином является:
- Неработающий гражданин, имеющий постоянное место жительства в Костромской области, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан.
- Работающий гражданин, имеющий постоянное место жительства в Костромской области (или другом субъекте Российской Федерации), в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования работающих граждан.
2.4. Страхователем неработающих граждан, имеющих постоянное место жительства в Костромской области, являются органы исполнительной власти Костромской области и органы местного самоуправления.
2.5. Страхователями работающих граждан в Костромской области являются юридические лица, индивидуальные предприниматели, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица, занимающиеся частной практикой (деятельностью), крестьянские (фермерские) хозяйства, граждане, использующие труд наемных работников или выплачивающие вознаграждения по договорам гражданско-правового характера, а также по авторским договорам, и иные плательщики единого социального налога, единого налога, взимаемого в связи с упрощенной системой налогообложения, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, заключившие договор обязательного медицинского страхования и уплачивающие страховые взносы (платежи) в установленном порядке.
Информация об изменениях:
Постановлением Губернатора Костромской области от 30 января 2006 г. N 112 (в редакции постановлений Губернатора Костромской области от 21 февраля 2006 г. N 196 и от 21 апреля 2006 г. N 348) в пункт 2.6 настоящих правил внесены изменения
Изменения вступают в силу с 1 июля 2006 г.
2.6. Страховщиками, осуществляющими обязательное медицинское страхование, выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с действующим законодательством (страховые медицинские организации).
2.7. Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются медицинские учреждения с любой формой собственности, оказывающие медицинскую помощь (услуги) и имеющие лицензию на осуществление медицинской деятельности, участвующие в реализации действующей территориальной Программы обязательного медицинского страхования.
2.8. Субъекты обязательного медицинского страхования заключают между собой гражданско-правовые договоры (приложения 1, 2, 3, 4 к настоящим Правилам), устанавливающие степень ответственности сторон и их взаимные обязательства.
3. Регулирование отношений субъектов обязательного медицинского
страхования и Костромского областного фонда обязательного
медицинского страхования
3.1. Взаимоотношения Костромского областного фонда обязательного
медицинского страхования и страхователя
3.1.1. КОФ ОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, осуществляющим свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, подотчетен администрации Костромской области и Костромской областной Думе.
3.1.2. Страхователь, расположенный на территории Костромской области, обязан зарегистрироваться в Костромском областном фонде обязательного медицинского страхования.
3.1.3. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и налогов на работающих граждан должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения территориальной Программы обязательного медицинского страхования.
3.1.4. Средства на уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан предусматриваются в местных бюджетах, в соответствии с утвержденным подушевым годовым нормативом страховых взносов на страхование неработающих граждан, утверждаемым постановлением губернатора Костромской области.
3.2. Взаимоотношения страхователя и страховщика
3.2.1. Взаимоотношения страхователя и страховщика определяются договорами обязательного медицинского страхования работающих и неработающих граждан (далее - договор страхования).
3.2.2. Договор страхования заключается сроком не менее чем на один год.
3.2.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховщика по организации и оплате медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию при наступлении страхового случая.
Страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной Программой обязательного медицинского страхования.
3.2.4. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по основаниям и в сроки, предусмотренные условиями договора, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
3.2.5. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора), не определяется.
3.3. Взаимоотношения Костромского областного фонда обязательного
медицинского страхования и страховщика
3.3.1. КОФ ОМС финансирует страховщика на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования.
3.3.2. КОФ ОМС производит финансирование страховщика по дифференцированным подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком финансового взаимодействия в системе обязательного медицинского страхования Костромской области, утвержденным КОФ ОМС и согласованным с департаментами финансов и здравоохранения администрации области.
Размер дифференцированного подушевого норматива финансирования обязательного медицинского страхования утверждается Правлением КОФ ОМС ежеквартально, не позднее 15 числа месяца, предшествующего отчетному кварталу.
3.3.3. КОФ ОМС не имеет права отказать страховщику в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последнего заключенных договоров обязательного медицинского страхования граждан и договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, обеспечивающих реализацию территориальной Программы обязательного медицинского страхования в Костромской области в полном объеме.
3.3.4. В случае досрочного расторжения договора страхования между страхователем и страховщиком, КОФ ОМС оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь (услуги) гражданам, застрахованным данным страхователем, до заключения им нового договора обязательного медицинского страхования. К случаям экстренной медицинской помощи относится помощь, связанная:
- с внезапными заболеваниями, угрожающими жизни больного (остро развившиеся нарушения деятельности сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, органов дыхания, в брюшной полости, внезапная потеря сознания, кровотечения, кровавая рвота, расстройства мозгового кровообращения, рвота и резкие боли в животе, отравления пищей, алкоголем, агрессивные состояния, судорожные припадки);
- с несчастными случаями (различные виды травм, ранений, ожогов, поражений электротоком и молнией, отморожения, утопления, попадание инородных тел в дыхательные пути, вывихи, сотрясения и ушибы мозга, тепловые и солнечные удары, асфиксии всех видов), отравлениями, суицидными попытками, попытками убийства.
К случаям неотложной медицинской помощи относится помощь, связанная с обострением различных хронических заболеваний, а также при острых заболеваниях детей, особенно детей до одного года жизни.
При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит департамент здравоохранения администрации Костромской области.
3.3.5. При недостатке у страховщика финансовых средств для оплаты медицинской помощи (услуг) в рамках территориальной Программы обязательного медицинского страхования, страховщик вправе обратиться в КОФ ОМС за субвенцией в соответствии с Положением о порядке предоставления субвенций страховой медицинской организации, утвержденным Правлением КОФ ОМС.
При установлении экспертами КОФ ОМС объективных причин для выделения финансовых средств страховщику на оплату медицинской помощи (услуг), КОФ ОМС возмещает страховщику недостающие средства в установленном КОФ ОМС порядке.
При установлении экспертами КОФ ОМС факта использования субвенции не по целевому назначению страховщик обязан возместить КОФ ОМС всю сумму денежных средств субвенции, использованных не по целевому назначению, и выплатить КОФ ОМС штраф в размере, установленном в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования.
3.3.6. КОФ ОМС осуществляет контроль за деятельностью страховщика в соответствии с законодательством Российской Федерации, нормативными документами и условиями договора о финансировании обязательного медицинского страхования.
3.3.7. При установлении экспертами КОФ ОМС нарушений страховщиком условий оплаты медицинской помощи (услуг), оказанной застрахованным, проведения медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи страховщик несет ответственность в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
3.3.8. КОФ ОМС осуществляет контроль за рациональным и целевым использованием денежных средств, направляемых на обязательное медицинское страхование в Костромской области.
При выявлении нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования страховщиком, в том числе средств страховых резервов, КОФ ОМС направляет страховщику предписание о допущенных нарушениях.
Страховщик обязан возместить КОФ ОМС всю сумму денежных средств, использованных не по целевому назначению, и выплатить КОФ ОМС штраф в размере, установленном в договоре о финансировании обязательного медицинского страхования.
При повторном нарушении страховщиком расходования средств обязательного медицинского страхования КОФ ОМС имеет право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в орган страхового надзора, выдавший лицензию страховщику на обязательное медицинское страхование, о приостановлении действия или отзыве лицензии.
3.3.9. Страховщик, осуществляющий обязательное медицинское страхование граждан в Костромской области, обязан представлять в КОФ ОМС информацию о количестве и составе застрахованных, объеме в стоимости оплаченной медицинской помощи, размерах штрафных санкций, предъявленных страховщиком к медицинскому учреждению, формировании и использовании резервов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию по формам и в сроки, установленные Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Страховщик представляет в КОФ ОМС отчетные и статистические данные по формам, утвержденным Государственным комитетом Российской Федерации по статистике, Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
3.3.10. По истечении действия договора о финансировании обязательного медицинского страхования или его досрочном расторжении, страховщик обязан произвести окончательный расчет с медицинским учреждением в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в течение 30 дней со дня истечения срока действия договора или его расторжения.
После окончательного расчета с медицинским учреждением страховщик обязан представить в КОФ ОМС отчет по целевому использованию полученных от него денежных средств и возвратить КОФ ОМС все оставшиеся денежные средства (с учетом полученного дохода), в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
При окончательном расчете составляется двусторонний акт сверки расчетов.
3.3.11. Страховщик несет ответственность перед КОФ ОМС за оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, всеми средствами, полученными от КОФ ОМС, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
3.4. Взаимоотношения страховщика и медицинского учреждения
3.4.1. Взаимоотношения между страховщиком и медицинским учреждением определяются договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Медицинское учреждение не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с Порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.
3.4.2. Страховщик заключает договоры на предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) с медицинскими учреждениями, имеющими лицензию на право осуществления медицинской деятельности, в пределах согласованных КОФ ОМС и департаментом здравоохранения администрации Костромской области объемов по видам и профилям медицинской помощи, оказываемой по территориальной Программе обязательного медицинского страхования медицинскими учреждениями.
3.4.3. Страховщик оплачивает оказанную медицинским учреждением медицинскую помощь (услугу) застрахованным лицам в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, договором о финансировании обязательного медицинского страхования, Соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе обязательного медицинского страхования и Положением о порядке оплаты медицинской помощи по территориальной Программе обязательного медицинского страхования граждан в Костромской области и тарифном регулировании.
3.4.4. Медицинское учреждение ведет учет застрахованных лиц, обратившихся за медицинской помощью (услугами), и объемов медицинской помощи, оказанной застрахованным по территориальной Программе обязательного медицинского страхования по статистическим формам, утвержденным в установленном порядке, и представляет в КОФ ОМС и страховщику.
3.4.5. Медицинское учреждение формирует реестры и счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь в соответствии с требованиями и порядком, установленным КОФ ОМС.
3.4.6. Медицинское учреждение несет ответственность за оказание медицинской помощи (услуг) ненадлежащего качества и объема, а также за отказ в ее предоставлении в порядке, установленном законодательством Российской Федерации и договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
В случае нарушения медицинским учреждением условий договора на предоставление медицинской помощи (услуг) по обязательному медицинскому страхованию, истечения срока действия его лицензии, страховщик вправе не возмещать затраты по оказанию медицинской помощи (услуг).
3.4.7. Оценка качества медицинской помощи (услуг), предоставленной застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, осуществляется страховщиком в порядке, установленном департаментом здравоохранения администрации Костромской области по согласованию с КОФ ОМС, медицинской ассоциацией.
3.4.8. При невозможности оказать застрахованным лицам медицинскую помощь (услуги) надлежащего качества и объема, предусмотренных договором со страховщиком, медицинское учреждение обязано организовать застрахованному за счет средств обязательного медицинского страхования оказание необходимой помощи в другом медицинском учреждении, имеющем лицензию на соответствующий вид деятельности и работающем в системе обязательного медицинского страхования, уведомив об этом страховщика, либо привлечь специалистов соответствующего профиля и квалификации.
Оплату оказанной медицинской помощи осуществляет страховщик в порядке, предусмотренном законодательством Костромской области, договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и договором о финансировании обязательного медицинского страхования.
3.4.9. В случае досрочного расторжения договора обязательного медицинского страхования граждан, страховщик извещает об этом медицинское учреждение и уведомляет страхователя о признании полисов граждан по данному договору недействительными.
Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лечение которых начато в период действия договора обязательного медицинского страхования граждан.
4. Страховой медицинский полис обязательного медицинского
страхования, права в обязанности застрахованных
4.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) является документом строгой отчетности, подтверждающим право гражданина, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования, на бесплатное получение медицинской помощи (услуг) в объеме, установленном территориальной Программой обязательного медицинского страхования.
4.2. На территории Костромской области действуют полисы ОМС единого образца и выдаются гражданам бесплатно.
Застрахованный гражданин имеет право пользоваться на территории Костромской области только одним полисом ОМС.
4.3. Полис ОМС в Костромской области выдается гражданину в установленном нормативными правовыми актами и договором обязательного медицинского страхования порядке страховщиком по месту жительства гражданина в пунктах выдачи полисов ОМС либо по месту работы при предъявлении паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.
В случае невозможности получения полиса ОМС гражданином лично, он может быть получен другим лицом при предъявлении им своего паспорта, личного заявления гражданина, на имя которого выдается полис ОМС, доверенности, оформленной в порядке, установленном гражданским законодательством.
4.4. При изменении зарегистрированного места жительства либо места работы гражданин обязан возвратить страховщику полученный им полис ОМС и получить другой полис по новому зарегистрированному месту жительства либо по новому месту работы.
4.5. В случае утраты, повреждения полиса ОМС застрахованный гражданин обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховщика в письменном виде с указанием обстоятельств утраты полиса либо причины повреждения.
Повторная выдача полиса ОМС производится на платной основе с соблюдением условий его выдачи. Размер платы и условия ее взимания определяется КОФ ОМС.
Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и КОФ ОМС.
4.6. Страховщик обязан ознакомить граждан, получающих полис ОМС, с Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области, территориальной Программой обязательного медицинского страхования, а также перечнем медицинских учреждений, с которыми он заключил договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
4.7. Порядок, сроки и условия оказания медицинской помощи (услуг) регулируются действующим законодательством.
4.8. Застрахованные граждане, в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования, для получения первичной медицинской помощи регистрируются в одном из лечебно-профилактических учреждений общего профиля или специализированных медицинских учреждений, с которыми страховщик заключил договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
Застрахованные граждане имеют право на выбор медицинского учреждения и врача в выбранном учреждении, по согласованию с медицинским учреждением.
4.9. При обращении за медицинской помощью застрахованные лица обязаны предъявлять полис ОМС вместе с документом, удостоверяющим личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованное лицо, которое по тем или иным причинам не может предъявить полис ОМС, указывает страховщика или обращается в КОФ ОМС (его филиалы) за подтверждением факта его страхования.
В этих случаях в соответствующих реестрах оказанной медицинской помощи указываются паспортные данные застрахованного лица.
4.10. При обращении застрахованного в Костромской области гражданина за медицинской помощью за пределами Костромской области медицинская помощь оказывается и оплачивается в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
Граждане Российской Федерации, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию в других субъектах Российской Федерации, имеют право на получение медицинской помощи (услуг) в медицинских учреждениях Костромской области в рамках и на условиях территориальной Программы обязательного медицинского страхования за счет средств КОФ ОМС с последующим возмещением затрат из средств территориального фонда обязательного медицинского страхования соответствующего субъекта Российской Федерации.
4.11. В случае отказа застрахованным гражданам в оказании медицинской помощи, предусмотренной территориальной Программой обязательного медицинского страхования, или несоблюдения условий ее предоставления в медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, застрахованное лицо вправе обратиться к страховщику, в КОФ ОМС, а также в суд в соответствии с законодательством Российской Федерации,
4.12. Застрахованный гражданин имеет право на возмещение ущерба, причиненного ему при оказании или неоказании медицинской помощи, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Правилам
Договор обязательного медицинского страхования работающих граждан
г. Кострома "____" ___________ 200 __ г.
Страховая медицинская организация ___________________________________________
(наименование страховой медицинской организации)
действующая на основании лицензии N _____ от ______________________, выданной
_________________________________________, в лице __________________________,
(наименование органа, выдавшего лицензию) (должность. Ф.И.О.)
действующего на основании ___________________________, именуемая в дальнейшем
Страховщик, с одной стороны и _______________________________________________
(наименование предприятия)
в лице ___________________________________________, действующего на основании
(должность, Ф.И.О.)
_________________________________________, именуемое в дальнейшем Страхователь,
(приказа, устава, положения, доверенности)
с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора и обязанности сторон
1.1. Страховщик принимает на себя обязательство организовывать и финанси-
ровать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахо-
ванных лиц, медицинской помощи определенного объема и надлежащего качества
или иных услуг, с выдачей застрахованным гражданам страховых медицинских по-
лисов обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС) установлен-
ного образца.
1.2. Объем медицинской помощи, предоставляемый застрахованным лицам в соо-
тветствии с настоящим договором, определяется территориальной Программой обя-
зательного медицинского страхования, входящей в состав Программы государст-
венных гарантий оказания населению Костромской области бесплатной медицинской
помощи на соответствующий год.
1.3. Страхователь принимает на себя обязательство по уплате единого соци-
ального налога, единого налога, взимаемого в связи с упрощенной системой на-
логообложения, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятель-
ности (нужное подчеркнуть), в части, зачисляемой в бюджет Федерального фонда
обязательного медицинского страхования (далее - ФФОМС) и в бюджет Костромского
областного фонда обязательного медицинского страхования (далее - КОФОМС) в по-
рядке, предусмотренном Налоговым Кодексом Российской Федерации.
Средства единого социального налога, единого налога, взимаемого в связи с
упрощенной системой налогообложения, единого налога на вмененный доход для от-
дельных видов деятельности (нужное подчеркнуть), в части, зачисляемой в бюд-
жет ФФОМС и в бюджет КОФОМС, перечисляются Страхователем на счета органов фе-
дерального казначейства Министерства финансов Российской Федерации по Костром-
ской области с последующим перечислением этих средств в бюджеты ФФОМС и КОФОМС.
1.4. Общая численность лиц, подлежащих страхованию на момент заключения до-
говора, составляет ____________ человек.
1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, даты
рождения, пола, места работы, постоянного места жительства, паспортных данных
представляются Страхователем Страховщику в момент заключения договора.
1.6. Страхователь ежемесячно представляет СТРАХОВЩИКУ списки вновь приня-
тых работников, а также списки уволенных работников с приложением полисов ОМС.
1.7. Страховщик обязуется выдать застрахованным лицам полисы ОМС по месту
их работы в течение 10 дней со дня заключения договора либо со дня представле-
ния списков вновь поступивших на работу.
1.8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом ме-
дицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждени-
ями, перечень которых указан в территориальной Программе обязательного меди-
цинского страхования.
2. Размер, сроки и порядок внесения налога
2.1. Ставка налога в КОФОМС исчисляется как процентная доля единого соци-
ального налога, единого налога, взимаемого в связи с упрощенной системой на-
логообложения, единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятель-
ности, установленная Налоговым Кодексом Российской Федерации.
2.2. Налог уплачивается авансовыми платежами в порядке и в сроки, установ-
ленные Налоговым Кодексом Российской Федерации.
3. Ответственность сторон
3.1. В случае отказа в предоставлении застрахованному медицинской помощи,
при неполном или некачественном ее оказании, Страховщик уплачивает Страхо-
вателю штраф в размере ______ рублей по каждому факту нарушения.
3.2. В случае отказа в выдаче полисов ОМС или нарушения сроков их выдачи
застрахованным лицам, Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере
______ рублей по каждому факту нарушения.
4. Срок действия договора и основания его прекращения
4.1. Настоящий договор заключается на срок _________________ и вступает в
силу со дня его подписания.
4.2. Если ни одна из Сторон не заявит о прекращении договора не менее, чем
за 30 дней до окончания срока, на который заключен договор, его действие прод-
левается каждый раз на этот же срок.
4.3. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:
- истечения срока действия;
- ликвидации Страхователя;
- ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством Российской
Федерации;
- принятия судом решения о признании договора недействительным.
4.4. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию
Страхователя или Страховщика.
О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг
друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.
Досрочное расторжение договора оформляется двусторонним соглашением Сторон.
При отсутствии обоюдного согласия Сторон на досрочное расторжение договора
спор подлежит рассмотрению в судебном порядке.
4.5. При утрате Страхователем или Страховщиком в период действия настоящего
договора прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации, права
и обязанности по настоящему договору переходят к соответствующим правопреем-
никам.
5. Дополнительные условия
5.1. Действие полисов ОМС, выданных в соответствии с настоящим договором,
прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо при
увольнении застрахованного лица с работы, либо в случае его смерти.
5.2. При увольнении работающего гражданина Страхователь обязан получить у
него выданный ему полис ОМС и передать его Страховщику вместе со списком вы-
бывших в _________ срок.
При утрате полиса ОМС Страховщик выдает застрахованному лицу новый полис
ОМС за плату. Размер платы за новый полис ОМС и порядок ее взимания определяет
КОФОМС.
5.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие
нарушения предписанного ему медицинского режима, Страховщик вправе предъявить
застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной
на оказание ему медицинской помощи.
5.4. Страховщик обязан защитить права застрахованных лиц и представлять их
интересы в суде.
5.5. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для
координации взаимоотношений по обязательному медицинскому страхованию, о чем
сообщается Страховщику и застрахованным лицам.
Представитель Страхователя вправе получать полисы ОМС на застрахованных
лиц по данному договору.
5.6. В случае утраты права на участие в реализации территориальной Прог-
раммы обязательного медицинского страхования, Страховщик обязан уведомить об
этом Страхователя и КОФОМС в течение 5 дней с момента вступления в силу до-
кумента, прекращающего его деятельность.
5.7. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу. Один экземпляр находится у Страхователя, другой - у
Страховщика.
5.8. Все неурегулированные споры между Сторонами по настоящему договору
рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
6. Приложения к настоящему договору
Территориальная Программа обязательного медицинского страхования.
7. Юридические адреса и реквизиты сторон
Страховщик: Страхователь:
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
М.П. М.П.
"____" _________________ 200 __ г. "____" _________________ 200 __ г.
Представитель страхователя __________________________________________________
(Ф.И.О. должность, телефон)
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 2
к Правилам
Договор
обязательного медицинского страхования неработающих граждан
(в ред. от 23 июня 2005 г.)
г. Кострома "___"________ 2005 г.
Администрация Костромской области в лице губернатора области В.А. Шершуно-
ва, действующего на основании Устава (Основного Закона) Костромской области,
именуемая в дальнейшем "Страхователь", с одной стороны и Костромской област-
ной фонд обязательного медицинского страхования в лице исполнительного дирек-
тора Чернова Л.А., действующего на основании Положения, именуемый в дальней-
шем "Страховщик", с другой стороны, заключили настоящий договор о нижеследую-
щем:
1. Предмет договора и обязанности сторон
1.1. СТРАХОВЩИК принимает на себя обязательство организовать и финансиро-
вать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного
объема и надлежащего качества или иных услуг, с выдачей застрахованным лицам
страховых медицинских полисов обязательного медицинского страхования (далее -
полис ОМС) установленного образца.
1.2. Виды медицинской помощи, услуги предоставляемые застрахованным лицам
в соответствии с настоящим договором, определяется территориальной Программой
обязательного медицинского страхования, входящей в состав Программы государ-
ственных гарантий оказания населению Костромской области бесплатной медицин-
ской помощи на 2005 год.
1.3. СТРАХОВАТЕЛЬ принимает на себя обязательство по уплате страховых
взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан, заре-
гистрированных по месту жительства в Костромской области, в соответствии
с действующим законодательством.
1.4. Общая численность лиц, подлежащих страхованию на момент заключения
договора, составляет ______ человек.
1.5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, даты
рождения, пола, постоянного места жительства, паспортных данных предоставляют-
ся СТРАХОВАТЕЛЕМ СТРАХОВЩИКУ в момент заключения договора на дискете.
1.6. СТРАХОВАТЕЛЬ ежеквартально, до 10 числа следующего месяца, представ-
ляет СТРАХОВЩИКУ сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, вклю-
ченные в списки застрахованных в период действия настоящего Договора, считают-
ся застрахованными с момента представления СТРАХОВАТЕЛЕМ соответствующих дан-
ных о них СТРАХОВЩИКУ,
1.7. СТРАХОВЩИК обязуется выдать полисы ОМС застрахованным лицам в течение
3-х дней со дня заключения настоящего договора и в течении 3-х дней со дня
представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь, в пунктах выда-
чи полисов ОМС
1.8. СТРАХОВЩИК обязуется вести учет выданных полисов ОМС и их держателей
(регистр застрахованных лиц) в объеме данных, предусмотренных нормативными
правовыми актами Костромской области, своевременно гасить недействительные
полисы ОМС.
1.9. СТРАХОВЩИК обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом ме-
дицинской помощи (услуг), предоставляемых застрахованным лицам медицинскими
учреждениями, перечень которых предусмотрен территориальной Программой обяза-
тельного медицинского страхования.
2. Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов
2.1. Размер ежемесячных страховых взносов на обязательное медицинское стра-
хование неработающих граждан составляет ______________________________ рублей.
2.2. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно, не позднее 25 числа текуще-
го месяца, путем перечисления финансовых средств на текущий счет фонда платеж-
ным поручением с расшифровкой назначения платежа "Страховые взносы на ОМС не-
работающих граждан Костромской области за текущий месяц 2005 г."
3. Ответственность сторон
3.1. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов на обя-
зательное медицинское страхование неработающих граждан, предусмотренное
п. 2.1. настоящего договора СТРАХОВАТЕЛЬ выплачивает Страховщику недоимку в
размере невнесенной суммы и пени в размере 1/300 действующей в это время
ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации за каждый день
просрочки уплаты страховых взносов.
3.2. В случае отказа в предоставлении застрахованному лицу медицинской по-
мощи, при неполном или некачественном ее оказании, СТРАХОВЩИК уплачивает СТРА-
ХОВАТЕЛЮ штраф в размере 1/5 утвержденного подушевого норматива финансирова-
ния Программы государственных гарантий за счет средств ОМС на 2005 год по каж-
дому факту нарушения.
3.3. В случае отказа в выдаче полисов ОМС или нарушения сроков их выдачи
застрахованным лицам. СТРАХОВЩИК уплачивает СТРАХОВАТЕЛЮ штраф в размере 1/10
утвержденного подушевого норматива финансирования Программы государственных
гарантий за счет средств ОМС на 2005 год по каждому факту нарушения.
4. Срок действия договора страхования
4.1. Настоящий договор заключается на срок с " "_________________ 2005 г.
по " " ___________________ 2005 г.
4.2. Договор обязательного медицинского страхования прекращается в случаях:
истечения срока действия; ликвидации СТРАХОВЩИКА в порядке, установленном за-
конодательством Российской Федерации; принятия судом решения о признании дого-
вора недействительным.
4.3. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию СТРА-
ХОВАТЕЛЯ или СТРАХОВЩИКА.
О намерении досрочного прекращения договора Стороны обязаны уведомить друг
друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора.
4.4. При реорганизации или ликвидации Страховщика в период действия догово-
ра его права и обязанности по настоящему договору переходят к правопреемнику.
5. Дополнительные условия
5.1. Действие полисов ОМС, выданных в соответствии с настоящим договором,
прекращается либо одновременно с прекращением действия договора, либо в случае
смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на
работу, либо изменения застрахованным лицом постоянного места жительства.
5.2. При утрате полиса ОМС СТРАХОВЩИК выдаст застрахованному лицу дубликат
полиса ОМС за плату. Размер платы за новый полис ОМС и порядок ее взимания
определяется СТРАХОВЩИКОМ.
5.3. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие
нарушения предписанного ему медицинского режима, СТРАХОВЩИК вправе предъявить
застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной
на оказание ему медицинской помощи.
5.4. СТРАХОВЩИК обязан защищать права застрахованных лиц и представлять их
интересы в суде.
5.5. СТРАХОВАТЕЛЬ назначает своего представителя для координации взаимоот-
ношений по обязательному медицинскому страхованию неработающих граждан, о чем
сообщает СТРАХОВЩИКУ и застрахованным лицам.
5.6. В случае утраты права на участие в реализации территориальной Програм-
мы обязательного медицинского страхования, СТРАХОВЩИК обязан уведомить об
этом СТРАХОВАТЕЛЯ в течение 5 дней с момента вступления в силу документа,
прекращающего его деятельность.
5.7. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу. Один экземпляр находится у СТРАХОВАТЕЛЯ, другой - у СТРАХОВ-
ЩИКА.
5.8. Все неурегулированные между Сторонами споры по настоящему договору
рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
6. Приложения к настоящему договору
Территориальная Программа обязательного медицинского страхования.
7. Юридические адреса и реквизиты сторон
СТРАХОВАТЕЛЬ:
Наименование: ________________________________________________________________
Юр. адрес: ___________________________________________________________________
р/с. _______________________________________ в _______________________________
наименование банка
к/с ______________________ ИНН _____________________ БИК _____________________
ГРН _____________ КПП __________________ ОКПО _____________ ОКОНХ ____________
СТРАХОВЩИК:
Наименование: ________________________________________________________________
Юр. адрес: ___________________________________________________________________
р/с. _______________________________________ в _______________________________
к/с ______________________ ИНН _____________________ БИК _____________________
ГРН _____________ КПП __________________ ОКПО _____________ ОКОНХ ____________
СТРАХОВАТЕЛЬ: СТРАХОВЩИК:
_____________________________ ___________________________________
_____________________________ ___________________________________
М.П. М.П.
"___" _______________ 2005 г. "___" _______________ 2005 г.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 3
к Правилам
Договор о финансировании обязательного медицинского страхования
г. Кострома "____" ___________ 200 __ г.
Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования, в лице ис-
полнительного директора Чернова Льва Алексеевича, действующего на основании
Положения, именуемый в дальнейшем Фонд, с одной стороны, и страховая медицин-
ская организация ____________________________________________, действующая на
(наименование страховой медицинской организации)
основании лицензии N ___ от __________, выданной ____________________________,
(наименование органа,
выдавшего лицензию)
в лице ___________________________________________, действующего на основании
(должность, Ф.И.О.)
________________________________, именуемая в дальнейшем Страховщик, с другой
стороны, в соответствии с действующим законодательством об обязательном меди-
цинском страховании, заключили настоящий договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Предметом Договора является финансирование Фондом деятельности Стра-
ховщика и использование Страховщиком полученных денежных средств в соответст-
вии с их целевым назначением.
2. Обязательства сторон
2.1. Фонд обязуется:
2.1.1. Финансировать деятельность Страховщика в соответствии с заключенными
им договорами обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) граждан и
договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских ус-
луг) по ОМС по дифференцированным подушевым нормативам с учетом численности
застрахованных граждан.
2.1.2. Перечислять Страховщику:
2.1.2.1. Аванс в размере 65% поступивших налогов, страховых взносов на ОМС
неработающего населения и дополнительного платежа Пенсионного Фонда Российской
Федерации на ОМС неработающих пенсионеров в срок до 5 числа финансируемого
месяца.
2.1.2.2. Окончательный расчет произвести до 25 числа финансируемого месяца
в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами.
2.1.2.3. Средства на ведение дела Страховщика в размере _____ руб. в месяц
на одного застрахованного по численности застрахованных, подтвержденной базой
данных застрахованных лиц Фонда, в срок до 30 числа месяца, предшествующего
финансируемому.
2.1.3. В случае досрочного расторжения договора ОМС граждан, Фонд оплачи-
вает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были заст-
рахованы данным страхователем, до заключения нового договора ОМС.
2.1.4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи
по договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских
услуг) по ОМС Фонд предоставляет ему субвенцию в размере 100% недостающих
средств после получения от Страховщика обоснования потребности в дополни-
тельных средствах в соответствии с Положением о порядке предоставлений суб-
венций страховой медицинской организации, утвержденным Правлением Фонда.
Субвенции предоставляются Страховщику после использования на оплату меди-
цинских услуг текущих поступлений средств ОМС, средств резерва оплаты меди-
цинских услуг и запасного резерва по ОМС Страховщика.
2.1.5. Осуществлять проверки деятельности Страховщика по целевому и ра-
циональному использованию средств ОМС, а также по защите прав застрахованных
не реже 1 раза в год.
2.1.6. Осуществлять контроль за выполнением Страховщиком функций эксперт-
ного контроля качества медицинской помощи, в том числе путем проведения ме-
таэкспертизы (реэкспертизы).
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Осуществлять обязательное медицинское страхование граждан в Кост-
ромской области в соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском
страховании граждан в Российской Федерации", Правилами обязательного медицин-
ского страхования граждан на территории Костромской области и другими норма-
тивными правовыми актами, регулирующими ОМС.
2.2.2. Оплачивать согласованные объемы медицинской помощи, оказанной ме-
дицинским учреждением в рамках территориальной Программы ОМС застрахованным
гражданам, в соответствии с заключенными договорами и действующим законода-
тельством.
2.2.3. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - оконча-
тельный расчет" путем перечисления денежных средств на счет медицинского уч-
реждения.
Размер аванса составляет 70% от поступивших налогов, страховых взносов на
ОМС неработающего населения и дополнительного платежа Пенсионного Фонда Рос-
сийской Федерации на ОМС неработающих пенсионеров.
Перечислять медицинскому учреждению авансы в течение 3-х банковских дней с
момента поступления средств на расчетный счет Страховщика и производить окон-
чательный расчет с медицинским учреждением не позднее 20 числа месяца, сле-
дующего за отчетным, в пределах средств, предназначенных на оплату медицинских
услуг, с учетом выплаченного аванса и результатов экспертизы объемов и ка-
чества оказанной медицинской помощи.
2.2.4. Использовать денежные средства, полученные от Фонда по настоящему
Договору на:
2.2.4.1. Оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам ме-
дицинскими учреждениями, в пределах 1/12 согласованных и утвержденных годовых
объемов по согласованным профилям медицинской помощи и утвержденным тарифам.
2.2.4.2. Формирование страховых резервов в соответствии с утвержденным По-
ложением о формировании и использовании страховых резервов страховыми меди-
цинскими организациями, участвующими в реализации территориальной Программы
ОМС:
- резерв оплаты медицинских услуг;
- запасной резерв но ОМС.
2.2.4.3 Расходы на ведение дела.
2.2.5. Проводить все финансовые операции, связанные с оплатой медицинской
помощи по ОМС, инвестированием и хранением средств ОМС с отдельного расчетного
счета.
При проведении Страховщиком одновременно обязательного и добровольного ме-
дицинского страхования, операции по обязательному медицинскому страхованию,
включая расходы на ведение дела, отражаются только на отдельном банковском
счете Страховщика для средств ОМС.
2.2.6. Вести раздельный аналитический учет средств, поступивших от Фонда,
в части налогов, страховых взносов на ОМС неработающих граждан и средств до-
полнительных платежей Пенсионного Фонда Российской Федерации на ОМС неработа-
ющих пенсионеров, в разрезе муниципальных образований и источников финансиро-
вания. Оплату медицинской помощи производить из консолидированного по всем
муниципальным образованиям резерва оплаты медицинских услуг и запасного ре-
зерва.
2.2.7. Проводить медико-экономические экспертизы и экспертизы качества ме-
дицинской помощи, оказанной застрахованным за отчетный период, на основании
действующего законодательства.
Отчитываться перед Фондом о проведении экспертизы качества медицинской
помощи в соответствии с утвержденной ФФОМС вневедомственной статистической
отчетностью.
2.2.8. Ежемесячно представлять в Фонд:
а) счета-фактуры и сводные реестры оказанной медицинской помощи, с указа-
нием числа пролеченных неработающих пенсионеров и стоимости оказанной им ме-
дицинской помощи (справочно) в электронном виде до 20-го числа месяца, сле-
дующего за отчетным:
б) реестры актов медико-экономической экспертизы счетов-фактур медицинских
учреждений на бумажном носителе до 20-го числа, следующего за отчетным.
2.2.9. Для подтверждения целевого использования полученных от Фонда сред-
ств, представлять Фонду отчетность по срокам, в порядке и по формам, установ-
ленным действующими нормативными актами:
- "Отчет о поступлении и расходовании денежных средств ОМС страховой меди-
цинской организацией" (форма N 10);
- Отчет "Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицин-
ского страхования" (форма N ПГ);
- Отчет о количестве застрахованных (форма N Ф-8);
- "Акт списания средств ОМС по оплаченным счетам-фактурам ЛПУ за медицин-
ские услуги по территориальной программе ОМС";
- "Справку о фактических размерах страховых резервов Страховщика по сос-
тоянию на _________ (оперативные данные)".
2.2.10. Формировать, вести и ежемесячно представлять в Фонд в электронном
виде базу данных о застрахованном контингенте, сформированную в соответствии
с договорами обязательного медицинского страхования граждан, списками застра-
хованных лиц, Порядком актуализации базы данных реестра застрахованных и
страхователей в системе ОМС, утвержденным Фондом.
2.2.11. По окончании календарного года в 60-дневный срок, проводить с Фон-
дом сверку расчетов по использованию денежных средств, полученных от Фонда.
По результатам сверки составлять двусторонний акт.
2.2.12. При истечении срока действия настоящего Договора или досрочном его
расторжении, после окончательного расчета с медицинскими учреждениями, Стра-
ховщик обязуется представить в Фонд отчет по целевому использованию полученных
от него денежных средств и возвратить в Фонд все неиспользованные денежные
средства, предназначенные на оплату медицинских услуг, страховых резервов и
неиспользованные бланки строгой отчетности (страховые медицинские полисы ОМС).
2.2.13. Сообщать Фонду в письменном виде о намерении досрочно расторгнуть
договор ОМС граждан, договор на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) но ОМС за 30 дней до предполагаемой даты расторжения.
2.2.14. Обеспечивать возможность экспертам и представителям Фонда беспре-
пятственно осуществлять проверки финансово-хозяйственной деятельности Страхов-
щика, связанной с исполнением настоящего Договора, и представлять все необхо-
димые для этого документы.
3. Ответственность сторон
3.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых сред-
ств в соответствии с пунктом 2.1.2. настоящего договора Фонд уплачивает
Страховщику пеню в размере 1/300 действующей в это время ставки рефинансиро-
вания Центрального Банка Российской Федерации за каждый день просрочки.
3.2. Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере 50 рублей за каждый день
просрочки по каждому документу, не представленному в Фонд, в соответствии с
п.п. 2.2.8. и п.п. 2.2.9 настоящего Договора.
3.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком порядка,
сроков и объемов оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным, и
установленных Договором, Страховщик уплачивает Фонду из собственных средств
пени в размере 0.01% от подлежащей перечислению суммы за каждый день прос-
рочки.
3.4. При выявлении Фондом фактов нецелевого использования Страховщиком
средств ОМС, в том числе средств страховых резервов, Страховщик обязан вернуть Фонду всю сумму денежных средств, использованных не по целевому назначению, и выплатить Фонду штраф в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка РФ за каждый день нецелевого использования средств ОМС.
При повторном нарушении Страховщиком расходования средств ОМС Фонд имеет
право приостановить его финансирование и одновременно обратиться с ходатай-
ством в орган страхового надзора, выдавший лицензию страховщику на ОМС, о
приостановлении действия или отзыве лицензии.
3.5. За нарушение требований Положения о контроле качества медицинской по-
мощи в условиях ОМС Костромской области к Страховщику применяются санкции,
предусмотренные приложением 2 к настоящему Договору.
3.6. При установлении экспертами Фонда факта нецелевого использования
средств субвенции Страховщик обязан возместить Фонду всю сумму денежных
средств субвенции, использованных не по целевому назначению, и выплатить Фон-
ду штраф в размере 5% от суммы полученной субвенции и 100% дохода, получен-
ного от использования указанных средств.
3.7. Максимальная ответственность Страховщика по оплате медицинской помощи,
оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия настоящего До-
говора, не определяется.
4. Уведомления и сообщения
4.1. Все уведомления и сообщения, направленные Сторонами в связи с испол-
нением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
4.2. Стороны обязуются не позднее, чем за 15 календарных дней извещать
друг друга обо всех изменениях юридических адресов и банковских реквизитов.
5. Срок действия договора
5.1. Срок действия Договора с "_____" __________________ 200 __ года по
"_____" __________________ 200 __ года.
5.2. Договор пролонгируется на один год, если ни одна из сторон не заявит
в письменном виде о его прекращении не позднее, чем за 30 дней до окончания
срока Договора.
6. Порядок прекращения и расторжения договора
6.1. Настоящий Договор прекращается в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- ликвидации одной из сторон;
- принятия решения судом о признании Договора недействительным;
- расторжения всех договоров страхования между Страховщиком и страхователем;
- расторжения всех договоров на предоставление лечебно-профилактической помо-
щи между Страховщиком и Учреждением;
- отзыва (окончание срока действия) лицензии Страховщика;
- в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством.
6.2. Договор может быть расторгнут досрочно в одностороннем порядке:
- по инициативе Фонда, в случае нарушения Страховщиком условий настоящего До-
говора;
- по инициативе Страховщика, в случае нарушения Фондом условий настоящего До-
говора.
6.3. При досрочном расторжении Договора в одностороннем порядке Сторона,
выступающая инициатором, извещает другую Сторону за 30 календарных дней до
предполагаемого срока расторжения Договора в письменном виде.
6.4. Изменение нормативно-правовой базы ОМС является основанием для внесе-
ния изменений в условия настоящего Договора.
7. Прочие условия
7.1. Порядок оплаты медицинской помощи по территориальной Программе ОМС
жителям других субъектов Российской Федерации (межтерриториальная помощь) оп-
ределяется действующим законодательством.
7.2. Неурегулированные между Сторонами споры по настоящему Договору рас-
сматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
7.3. Настоящий Договор составлен в 2-х экземплярах, имеющих одинаковую
силу.
7.4. Неотъемлемой частью настоящего Договора являются:
- приложение 1. Копия лицензии Страховщика;
- приложение 2. Перечень дефектов и размеры санкций, предъявляемых Фондом к
Страховщику за нарушение договорных обязательств.
8. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
8.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неис-
полнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось
следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения нас-
тоящего Договора в результате событий чрезвычайного характера, которые Сто-
роны не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.
9. Юридические адреса и реквизиты сторон
Фонд: Страховщик:
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
"____" _________________ 200 __ г. "____" _________________ 200 __ г.
М.П. М.П.
"____" _________________ 200 __ г. "____" _________________ 200 __ г.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к Правилам
Договор
на предоставление лечебно-профилактической помощи
(медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию
с дополнительным лекарственным обеспечением отдельных категорий граждан
(в ред. от 23 июня 2005 г.)
г. Кострома "___"________ 2005 г.
Костромской областной фонд обязательного медицинского страхования, именуемый
в дальнейшем "Страховщик", в лице исполнительного директора Л.А. Чернова, дей-
ствующего на основании Положения, с одной стороны, и ____________, именуемая в
дальнейшем "Учреждение", в соответствии с лицензией N _________ от _____ года,
в лице главного врача ____________, действующего на основании Устава, с другой
стороны, заключили настоящий Договор о нижеследующем:
1. Предмет договора
1.1. Предметом Договора является предоставление Учреждением лечебно-профи-
лактической помощи (далее - медицинских услуг) застрахованным лицам по терри-
ториальной Программе обязательного медицинского страхования, входящей в состав
Программы государственных гарантий оказания населению Костромской области бес-
платной медицинской помощи на соответствующий год, а также лекарственное обес-
печение отдельных категорий граждан, имеющих право на получение необходимых
лекарственных средств в соответствии с Законом, и его оплата Страховщиком.
2. Обязательства сторон и порядок расчетов
2.1. Учреждение обязуется:
2.1.1. Оказывать застрахованным лицам при предъявлении ими страхового меди-
цинского полиса ОМС установленного образца и паспорта медицинскую помощь,
предусмотренную территориальной Программой обязательного медицинского страхо-
вания в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации и
Костромской области. Виды оказываемой медицинской помощи определяются в соот-
ветствии с полученной данным Учреждением лицензией.
Производить выписку рецептов на необходимые лекарственные средства, на ре-
цептурных бланках установленного образца застрахованным, имеющим право на ле-
карственное обеспечение при амбулаторном лечении в соответствии с Перечнем ЛС,
в порядке и на условиях, предусмотренных Типовыми правилами обязательного ме-
дицинского страхования граждан, Методическими рекомендациями по обеспечению
необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при обяза-
тельном медицинском страховании и другими нормативными правовыми актами.
Оказывать застрахованным медицинскую помощь, включающую обеспечение необхо-
димыми лекарственными средствами в соответствии с медицинскими показаниями.
Обеспечивать учет и хранение рецептурных бланков (в том числе рецептурных
бланков, дающих право на получение лекарственных средств бесплатно) в соответ-
ствии с порядком, установленным Министерством здравоохранения и социального
развития РФ.
2.1.2. Информировать застрахованных лиц о видах, объемах и условиях предос-
тавления бесплатной медицинской помощи, о дополнительной бесплатной медицин-
ской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными сред-
ствами отдельных категорий граждан при обязательном медицинском страховании,
оказываемой в рамках настоящего Договора, а также о пунктах отпуска лекарст-
венных средств (аптечных учреждениях).
2.1.3. В 3-дневный срок в письменном виде ставить в известность Страховщика
о возникших обстоятельствах, которые могут привести к сокращению видов, объе-
мов и изменению условий и сроков оказания медицинской помощи, предусмотренной
настоящим Договором.
2.1.4. Вести индивидуальный (персонифицированный) учет оказанной медицин-
ской помощи по объемам и стоимости в соответствии с территориальной программой
обязательного медицинского страхования:
- вести учет и формировать реестры назначенных лекарственных средств и вы-
писанных рецептов в соответствии с порядком, установленным Министерством здра-
воохранения и социального развития Российской Федерации.
Формирование персонифицированных реестров оказанной медицинской помощи,
назначенных лекарственных средств и выписанных рецептов осуществляется в
электронном виде в соответствии с порядком, установленным Федеральным фондом
ОМС.
2.1.5. Вести учет, формировать и представлять Страховщику отчетность по
системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) и лекарственного
обеспечения в соответствии с требованиями Государственного комитета Российской
Федерации по статистике, Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации, Федерального фонда обязательного медицинского страхова-
ния, департамента здравоохранения администрации Костромской области, КОФ ОМС,
а также обеспечивать ознакомление с документами, связанными с деятельностью
Учреждения, касающейся исполнения настоящего Договора.
2.1.6. Ежемесячно, в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным,
предъявлять Страховщику заверенные подписями главного врача, главного бухгал-
тера и печатью Учреждения:
- счет на оплату услуг, оказанных застрахованным лицам;
- реестр застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь (на бумажных
носителях, в электронном виде, в согласованных с КОФ ОМС форматах);
- акт выполненных работ (оказанных услуг),
2.1.7. При невозможности Учреждения выполнить требования пп. 2.1.1 настоя-
щего Договора Учреждение обязано организовать оказание необходимой медицинской
помощи застрахованному лицу за счет средств ОМС в другом медицинском Учрежде-
нии, имеющем лицензию на соответствующий вид деятельности и работающем в сис-
теме ОМС, уведомив об этом Страховщика, либо привлечь специалистов соответст-
вующего профиля и квалификации.
2.1 8. В случае нарушения Страховщиком порядка и сроков оплаты счетов-фак-
тур за оказанную медицинскую помощь на срок, превышающий 15 банковских дней,
продолжать оказание медицинской помощи застрахованным, уведомив об этих нару-
шениях КОФ ОМС и орган управления здравоохранением по подчиненности Учреждения.
2.1.9. Обеспечить целевое и рациональное использование средств ОМС в соот-
ветствии с требованиями законодательства и нормативных актов ФФОМС, КОФ ОМС,
департамента здравоохранения администрации Костромской области.
2.1.10. Проводить все финансовые операции по зачислению и использованию
средств ОМС со специального текущего счета и вести по средствам ОМС раздельный
бухгалтерский учет в соответствии с требованиями нормативных документов ФФОМС
и КОФ ОМС.
2.1.11. Обеспечивать условия специалистам и представителям КОФ ОМС для бес-
препятственного осуществления проверки финансово-хозяйственной деятельности
Учреждения, а также представлять необходимые документы, касающиеся исполнения
настоящего Договора.
2.1.12. Предоставлять Страховщику необходимую информацию об организации
оказания медицинской помощи, а также лекарственного обеспечения отдельных ка-
тегорий граждан; данные индивидуального (персонифицированного) учета оказанной
застрахованным гражданам медицинской помощи, назначенных лекарственных средств
и выписанных рецептах; первичную медицинскую документацию, необходимую для
осуществления контроля над соблюдением медицинским учреждением требований к
предоставлению медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми
лекарственными средствами застрахованным гражданам, а также иные сведения,
касающиеся исполнения данного Договора, в объеме и порядке, определенном зако-
нодательством Российской Федерации.
2.2. Страховщик обязуется:
2.2.1. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь, оказанную Учреждением
застрахованным лицам, в пределах 1/12 согласованных и утвержденных годовых
объемов, утвержденных тарифов в соответствии с Соглашением о тарифах на меди-
цинские услуги в системе ОМС и иными нормативными актами.
2.2.2. Ежемесячно оплачивать медицинскую помощь в режиме "аванс - оконча-
тельный расчет" путем перечисления денежных средств на счет Учреждения.
Размер аванса составляет 60% от среднемесячного финансирования по согласо-
ванным объемам медицинской помощи и утвержденным тарифам.
Перечислять Учреждению авансы в течение 3 банковских дней текущего месяца
и производить окончательный расчет с Учреждением не позднее 20 числа месяца,
следующего за отчетным, в пределах средств, предназначенных на оплату медицин-
ских услуг, с учетом выплаченного аванса и результатов экспертизы объемов и
качества оказанной медицинской помощи.
2.2.3. При нарушении Учреждением срока, указанного в пп. 2.1.6 настоящего
Договора, Страховщик вправе самостоятельно перенести дату окончательного рас-
чета на количество дней задержки предоставления Учреждением счетов-фактур и
реестров оказанной медицинской помощи, предварительно уведомив об этом Учреж-
дение в письменном виде.
2.2.4. При превышении размера аванса над суммой, представленной Учреждением
в счетах-фактурах для окончательного расчета, размер последующего аванса
уменьшить на сумму превышения предыдущего аванса.
2.2.5. Осуществлять контроль над качеством и объемом оказываемой Учрежде-
нием медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарст-
венными средствами застрахованных лиц, в соответствии с настоящим Договором,
совместным Приказом о совершенствовании контроля качества медицинской помощи
в условиях ОМС Костромской области, утверждаемым департаментом здравоохранения
администрации области и КОФ ОМС, другими нормативными актами Министерства
здравоохранения и социального развития Российской федерации и Федерального
фонда ОМС.
2.2.6. При досрочном расторжении договора обязательного медицинского стра-
хования граждан в письменном виде в трехдневный срок известить об этом Учреж-
дение и уведомить страхователя о признании страховых медицинских полисов обя-
зательного медицинского страхования по данному договору недействительными.
Оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, лечение которых
начато в период действия договора.
2.2.7. В целях организации контроля над расходованием средств, направленных
на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, осу-
ществлять медико-экономический контроль лекарственного обеспечения населения
в лечебно-профилактических учреждениях в порядке, установленном локальными
актами Страховщика.
2.2.8. Передавать Учреждению информацию, содержащуюся в федеральном регист-
ре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи.
3. Ответственность сторон
3.1. За нарушение сроков и объемов оплаты медицинской помощи, предусмотрен-
ных пп. 2.2.2 настоящего Договора, Страховщик уплачивает Учреждению пени в
размере 0,01% за каждый день просрочки от причитающейся к перечислению суммы.
3.2. Учреждение несет ответственность за предоставление медицинской помощи
ненадлежащего объема и качества, необоснованное назначение необходимых лекар-
ственных средств, подтвержденное актами экспертизы, а также за недостоверность
счетов-фактур и реестров оказанной медицинской помощи в соответствии с дейст-
вующими нормативными правовыми актами.
В случае предоставления Учреждением застрахованным лицам медицинской помо-
щи ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы, к Учреж-
дению применяются санкции, в соответствии с Положением о штрафных санкциях,
применяемые к медицинским учреждениям при нарушении договорных обязательств
в отношении объема, качества и условий оказания медицинских услуг в системе
ОМС Костромской области.
Споры, возникшие между Страховщиком и Учреждением, разрешаются в порядке,
предусмотренном действующими нормативными правовыми актами.
В случае нецелевого использования финансовых средств, подтвержденного ма-
териалами проверок, Учреждение обязано восстановить указанные средства. При
невосстановлении средств ОМС, использованных Учреждением не по целевому наз-
начению, КОФ ОМС вправе действовать в установленном законодательством порядке.
3.3. В случае причинения вреда здоровью застрахованного лица. Страховщик
вправе по инициативе застрахованного или страхователя предъявить Учреждению
иск в установленной законодательством порядке.
3.4. При разглашении одной из сторон договора сведений, составляющих ком-
мерческую или врачебную тайну другой стороны, ставших ей известными в связи
с исполнением настоящего договора, виновная сторона обязана возместить другой
стороне нанесенные ей в связи с этим убытки.
4. Обстоятельства, освобождающие от ответственности
4.1. Стороны освобождаются от ответственности за частичное или полное неис-
полнение обязательств по настоящему Договору, если это неисполнение явилось
следствием обстоятельств непреодолимой силы, возникших после заключения насто-
ящего Договора, в результате событий чрезвычайного характера, которые Стороны
не смогли предвидеть и предотвратить разумными мерами.
5. Численность застрахованных граждан
5.1. Численность застрахованных граждан в системе ОМС составляет _________
человек.
5.2. Численность застрахованных граждан, имеющих право на получение необхо-
димых лекарственных средств в соответствии с Законом, составляет _____________
человек.
5.3. Обо всех изменениях численности застрахованных Страховщик извещает
Учреждение.
5.4. Регистр застрахованных граждан в системе обязательного медицинского
страхования и дополнительного лекарственного обеспечения, исполненные в бумаж-
ном или электронном виде, являются неотъемлемой частью настоящего Договора.
6. Уведомления и сообщения
6.1. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполне-
нием настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга обо всех измене-
ниях своих юридических адресов и банковских реквизитов.
7. Порядок прекращения и расторжения договора
7.1. Настоящий Договор может быть прекращен в случаях:
- истечения срока действия Договора;
- принятия судом решения о признании договора недействительным;
- ликвидации одной из сторон.
7.2. Настоящий Договор может быть расторгнут любой из Сторон в односторон-
нем порядке в случаях:
- систематического невыполнения Учреждением своих обязательств по настоя-
щему Договору;
- невыполнения Страховщиком своих обязательств по настоящему Договору;
- истечения срока действия (приостановления, отзыва) лицензии на право осу-
ществления медицинской деятельности Учреждением.
7.3. При досрочном прекращении Договора в одностороннем порядке Сторона-
инициатор извещает об этом противоположную Сторону за 30 дней до предполагае-
мого срока прекращения (расторжения) Договора в письменном виде с указанием
причины досрочного расторжения.
7.4. Изменение нормативной правовой базы ОМС является основанием для вне-
сения изменений в условия настоящего Договора, недостижение соглашения сторон
по внесению изменений в Договор является основанием для его досрочного растор-
жения.
8. Срок действия договора
8.1. Срок действия настоящего Договора с "____" _________2005 года по "31"
декабря 2005 года.
8.2. Договор считается пролонгированным на следующий год, если ни одна из
сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за 30 дней до срока его
окончания.
9. Прочие условия
9.1. Порядок оплаты медицинской помощи по территориальной программе ОМС
и медицинской помощи застрахованным, а также жителям других субъектов Россий-
ской Федерации (межтерриториальная помощь) имеющим право на лекарственное
обеспечение определяется действующим законодательством.
9.2. Ежеквартально, не позднее второго месяца квартала, следующего за от-
четным, Стороны осуществляют сверку расчетов, по результатам которой состав-
ляется Акт.
9.3. При прекращении или досрочном расторжении Договора Стороны производят
окончательный расчет в течение 30 дней после прекращения действия Договора,
при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем
составляется Акт, копия которого незамедлительно направляется Страховщиком
в КОФ ОМС.
9.4. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, Стороны руковод-
ствуются действующим законодательством.
9.5. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую
юридическую силу. Один экземпляр находится у Учреждения, второй у Страховщика.
Согласованные годовые объемы медицинской помощи Учреждения на 2005 год по
территориальной программе ОМС:
- амбулаторно-поликлиническая помощь - ______________________________ пос.
- стационарозамещающая помощь - _____________________________________ к/д.
- круглосуточный стационар - ________________________________________ к/д.
10. Юридические адреса и реквизиты сторон
УЧРЕЖДЕНИЕ
СТРАХОВЩИК 156013, г. Кострома, ул. Ленина, д. 20
счет N 40404810400000010003,
ГРКЦ ГУ Банка России по Костромской обл. г. Кострома
ВИК 043469001, ИНН 4401017094, КПП 440101001
код ОКОНХ 96190, код ОКПО 29741409
11. Подписи сторон
СТРАХОВЩИК УЧРЕЖДЕНИЕ
______________________________ ___________________________________
______________________ 2005 г. ___________________________ 2005 г.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Постановление Губернатора Костромской области от 1 октября 2003 г. N 500 "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан на территории Костромской области"
Постановление вступает в силу со дня его опубликования
Текст постановления опубликован в газете "Северная правда. Документы:Спецвыпуск" от 25 ноября 2003 г. N 227
Постановлением губернатора Костромской области от 5 сентября 2006 г. N 617 настоящее постановление признано утратившим силу со дня подписания названного постановления
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Постановление Губернатора Костромской области от 30 января 2006 г. N 112 (в редакции постановления Губернатора Костромской области от 21 февраля 2006 г. N 196)
Изменения вступают в силу с 1 мая 2006 г.
Постановление Губернатора Костромской области от 23 июня 2005 г. N 360
Постановление Губернатора Костромской области от 8 января 2004 г. N 4