Приложение N 3. Форма заявки на участие в конкурсе по поставке лекарственных средств и изделий медицинского назначения

Приложение N 3

Заявка на участие в конкурсе по поставке лекарственных средств и изделий
медицинского назначения
(утв. постановлением Губернатора Костромской области от 16 октября 2001 г. N 430)

Наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:

_____________________________________________________________________________

   1. Ha основании сообщения о проведении конкурса по поставке лекарственных

средств и изделий медицинского назначения для нужд здравоохранения Костром-

ской области и в соответствии с предложенными для закупки перечнем /номенкла-

турой/ мы, нижеподписавшиеся согласны заключить договор /контракт/ на постав-

ку указанных лекарственных средств /изделий медицинского назначения/ в соот-

ветствии с нашими предложениями, прилагаемыми к заявке, с __________________

____________________________________________________________________________

   2. В случае, если наши предложения будут приняты, берем на себя обязатель-

ства заключить договор /контракт/ с организатором конкурса в срок не позднее

10 дней по окончании конкурса.

   3. До подписания договора /контракта/ письменное сообщение конкурсной ко-

миссии о принятии наших предложений будет считаться имеющим силу договора

между нами.

   4. Решение о результатах конкурса просим направлять по адресу:

   __________________________________________________________________________

   5. Дата подачи заявки ____________________________________________________

   6. Перечень документов, представляемых для участия в конкурсе:

   - копия лицензии на фармацевтическую деятельность, заверенная в установ-

     ленном порядке;

   - предложения для участия в конкурсе по сформированным ценам в рублях;

   - копии учредительных документов, заверенные нотариально или органом, осу-

     ществляющим регистрацию;

   - сведения о своем финансовом положении и /или/ необходимые финансовые по-

     казатели:

   а) отчет о финансовых результатах /форма 2/, заверенная налоговым органом;

   б) сведения о товарных запасах, дебиторская и кредиторская задолженности;

   7. Должность, Ф.И.О., подпись руководителя, дата:

   __________________________________________________________________________

   8. Реквизиты участника конкурса: наименование предприятия (Ф.И.О. индиви-

дуального предпринимателя), юридический адрес и адрес нахождения предприятия,

свидетельство о регистрации индивидуального предпринимателя, контактный теле-

фон, телефакс, номер расчетного счета в банке.