Приложение N 1. Форма заявления об обмене жилой площади

Приложение N 1

Не полностью и неточно заполненны

документы обмена недействительны

В управление жилищного фонда

                              Заявление

                       об обмене жилой площади

1. Я, ответственный наниматель, гр. _________________________________________

                                              фамилия, имя, отчество

проживающий по адресу: гор. __________________, ул., пер., пр. ______________

дом N _____, кв. N ____, корп. ______, телефон домашний ____________________,

служебный ________________ предлагаю к обмену _______________________________

_____________________________________________________________________________

  указать: отдельная квартира, часть квартиры, комната, метраж, смежные или

                              изолированные

на _____ этаже ______ этажного дома _________________________________________

                                    кирпичный, деревянный, панельный, блочный

имеющего ____________________________________________________________________

                             перечислить удобства

_____________________________________________________________________________

кухня: размер ________________ кв. м, санузел _______________________________

                                                 совмещенный или раздельный

В квартире еще комнат ____________________________ семей _____ человек ______

                       проживает соседей по кухне

Дом находится в ведении __________ N ________________________________________

                        указать N домоуправления, ЖЭК, название ведомства или

                                             предприятия

2. Из проживающих в семье и квартире (не) состоит на учете в диспансерах:

психоневрологическом, туберкулезном _________________________________________

3. На указанной жилой площади я, ответственный наниматель, __________________

проживаю с ________ 199__ г. на основании ___________________________________

ордера N _______ выданного ____________________ "___" ______________ 199__ г.

                              кем выдан ордер

на ______ человек. Указанную жилую площадь получил __________________________

                                                  как очередник, по улучшению

_____________________________________________________________________________

жилищных условий, по сносу, обмену, если по обмену, указать адрес, по которому

проживал до обмена, и размер жилой площади

4. Данные муниципального учреждения "Центра регистрации граждан и снятия с

регистрационного учета" о гражданах, проживающих (зарегистрированных) на жилой

площади указанной в п. 1 (включая ответственного нанимателя):

N п.п.	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Родственные отношения	Откуда и когда прибыл на эту площадь	Место работы и должность
----	---------------	----------	-------------	--------------	--------------

 Из них в Российской армии и коммандированных по брони, в учебных заведениях

 и других городах:

|    |               |          |             |              |              |

\---------------------------------------------------------------------------/

 Проживают без права на площадь (включая лиц, имеющих временную прописку)

|    |               |          |             |              |              |

\---------------------------------------------------------------------------/

Сведения о лицах, ранее значившихся в ордере и выбывших с площади:

/---------------------------------------------------------------------------\

| N  |Фамилия, имя, отчество| Год рождения | Родственные |Когда и куда выбыл|

|п.п.|                      |              |  отношения  |                  |

|----+----------------------+--------------+-------------+------------------|

|----+----------------------+--------------+-------------+------------------|

|----+----------------------+--------------+-------------+------------------|

"____" _________________ 199__ г.

Заведующий филиала

МУ "Центр регистрации граждан"  ___________________   _______________________

                                                             (Ф. И. О.)

                                  М.П.

5. Сведения муниципального учреждения "Расчетно-кассовый центр по жилищно-

коммунальным услугам" о задолженности по оплате за жилье и коммунальные ус-

луги.

По состоянию на "____"____________ 199__ г. задолженность по оплате за жилье

и коммунальные услуги отсутствует, составляет: _____________________________

                                                      указать сумму

"___"____________ 199__ г.

Зав. филиала

МУ "РКЦ ПОЖКУ"                  ___________________   _______________________

                                                             (Ф. И. О.)

                                  М.П.