Приложение N 3. Подписной лист

Приложение N 3
к Избирательному кодексу Костромской области

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ____________________________________________________

                                                           (указывается, кем выдвинут кандидат:

___________________________________________________________________________________________________

избирателем (фамилия, имя, отчество), группой избирателей, избирателем путем самовыдвижения)

кандидатом на должность ___________________________________________________________________________

                                       (наименование выборной должности)

гражданина Российской Федерации ___________________________________________________________________

                                              (фамилия, имя, отчество кандидата)

______________________________________________________________ , родившегося "__" ________19__года,

работающего________________________________________________________________________________________

                           (должность и место работы или род занятий кандидата)

________________________________________________________________ , проживающего в__________________

                                                                                 (место жительства)

Другие сведения:___________________________________________________________________________________

                   (сведения о неснятых или непогашенных судимостях, наличии второго гражданства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - чи- сло и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и но- мер паспорта или заменя- ющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись избирателя

Подписной лист заверяю:____________________________   Подписной лист заверяю:

                                                      уполномоченный представитель группы избирателей

___________________________________________________   избиратель - инициатор выдвижения

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи)    _______________________________________________

                                                                     (фамилия, инициалы)

Адрес места жительства ____________________________

                                                      Подпись ______________       Дата _____________

___________________________________________________

Паспорт: серия_________ номер______________________

Подпись__________________     Дата_________________