Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1
к Избирательному кодексу Костромской области

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ____________________________________________________

                                                     (указывается, кем выдвинут кандидат:

___________________________________________________________________________________________________

избирателем (фамилия, имя, отчество), группой избирателей, избирателем путем самовыдвижения)

кандидатом в депутаты______________________________________________________________________________

                                       (наименование представительного органа)

______________________________________________________________________ по избирательному округу N _

гражданина Российской Федерации____________________________________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество кандидата)

____________________________________________________________, родившегося "__" ________19_года,

работающего(являющегося)___________________________________________________________________________

                        (должность и место работы (службы), место учебы или род занятий кандидата)

_______________________________________________________________ , проживающего в __________________

                                                                                 (место жительства)

Другие сведения:___________________________________________________________________________________

                (сведения о неснятых или непогашенных судимостях, наличии второго гражданства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - чи- сло и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и но- мер паспорта или заменя- ющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись избирателя

Подписной лист заверяю:____________________________   Подписной лист заверяю:

                                                      уполномоченный представитель группы избирателей,

___________________________________________________   избиратель - инициатор выдвижения

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи)    ________________________________________________

                                                                      (фамилия, инициалы)

Адрес места жительства ____________________________

                                                      Подпись ______________       Дата ______________

___________________________________________________

Паспорт: серия_________ номер______________________

Подпись__________________     Дата_________________