Приложение N 4. Подписной лист

Приложение N 4
к Избирательному кодексу Костромской области

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение_____________________________________________________

                                                     (наименование избирательного объединения,

___________________________________________________________________________________________________

избирательного блока - инициатора выдвижения)

кандидатом на должность ___________________________________________________________________________

                                         (наименование выборной должности)

гражданина Российской Федерации ___________________________________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество кандидата)

____________________________________________________ , родившегося "__" _______________ 19___ года,

работающего________________________________________________________________________________________

                                         (должность и место работы или род занятий кандидата)

__________________________________________________________ , проживающего в _______________________

                                                                               (место жительства)

являющегося членом ________________________________________________________________________________

                                                (наименование общественного объединения)

Другие сведения:___________________________________________________________________________________

                  (сведения о неснятых или непогашенных судимостях, наличии второго гражданства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - чи- сло и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и но- мер паспорта или заменя- ющего его документа	Дата внесения подписи	Подпись избирателя

Подписной лист заверяю:____________________________   Подписной лист заверяю:

                                                      уполномоченный представитель избирательного

___________________________________________________   объединения, избирательного блока

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи)    _______________________________________________

                                                                     (фамилия, инициалы)

Адрес места жительства ____________________________

                                                      Подпись ______________       Дата _____________

___________________________________________________

Паспорт: серия_________ номер______________________

Подпись__________________     Дата_________________