Приложение N 1. Форма подписного листа в поддержку выдвижения кандидата в депутаты избирателями (или в порядке самовыдвижения) (приложение к Избирательному кодексу Костромской области)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Избирательному кодексу
Костромской области (статья 78)

                                    Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ____________________________________________________

                                                     (указывается, кем выдвинут кандидат:

___________________________________________________________________________________________________

избирателем (фамилия, имя, отчество), избирателями, избирателем путем самовыдвижения)

кандидатом в депутаты______________________________________________________________________________

                                       (наименование представительного (выборного) органа)

______________________________________________________________________ по избирательному округу N _

гражданина Российской Федерации____________________________________________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество кандидата)

____________________________________________________________, родившегося "__" ________19_года,

работающего (являющегося)__________________________________________________________________________

                         (должность и место работы (службы), место учебы или род занятий кандидата)

_______________________________________________________________ , проживающего в __________________

                                                                                 (место жительства)

    Другие сведения:_______________________________________________________________________________

                    (сведения о неснятых или непогашенных судимостях, наличии второго гражданства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - чи- сло и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и но- мер паспорта или заменя- ющего его документа, дата выдачи	Дата внесения подписи	Подпись избирателя

Подписной лист заверяю:____________________________   Подписной лист заверяю:

                                                      кандидат в депутаты

___________________________________________________   ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи)                    (фамилия, имя, отчество)

Адрес места жительства ____________________________   Подпись ______________       Дата ____________

___________________________________________________

Паспорт: серия___ номер_______ дата выдачи_________

Подпись__________________     Дата_________________