Приложение N 2. Форма подписного листа в поддержку выдвижения кандидата в депутаты избирательным объединением (блоком) (приложение к Избирательному кодексу Костромской области)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2 к Избирательному кодексу
Костромской области (статья 78)

                                     Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение ____________________________________________________

                                                     (наименование избирательного объединения,

___________________________________________________________________________________________________

избирательного блока - инициатора выдвижения)

кандидатом в депутаты______________________________________________________________________________

                                       (наименование представительного органа)

_____________________________________________________________________по избирательному округу N____

гражданина Российской Федерации ___________________________________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество кандидата)

_________________________________________________________, родившегося "__" _____________19___года,

работающего (являющегося)__________________________________________________________________________

                         (должность и место работы (службы), место учебы или род занятий кандидата)

_________________________________________________________ , проживающего в ________________________

                                                                               (место жительства)

являющегося членом ________________________________________________________________________________

                                         (наименование общественного объединения)

Другие сведения:___________________________________________________________________________________

                  (сведения о неснятых или непогашенных судимостях, наличии второго гражданства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - чи- сло и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и но- мер паспорта или заменя- ющего его документа, дата выдачи	Дата внесения подписи	Подпись избирателя

Подписной лист заверяю:____________________________   Подписной лист заверяю:

                                                      кандидат в депутаты

___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи)    _______________________________________________

                                                                     (фамилия, инициалы)

Адрес места жительства ____________________________

                                                      Подпись ______________       Дата _____________

___________________________________________________

Паспорт: серия__ номер_______, дата выдачи_________

Подпись__________________     Дата_________________