Приложение N 4. Форма подписного листа в поддержку выдвижения кандидата на выборную должность избирательным объединением (блоком) (приложение к Избирательному кодексу Костромской области)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4 к Избирательному кодексу
Костромской области (статья 78)

                                      Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение_____________________________________________________

                                                     (наименование избирательного объединения,

___________________________________________________________________________________________________

избирательного блока - инициатора выдвижения)

кандидатом на должность ___________________________________________________________________________

                                         (наименование выборной должности)

гражданина Российской Федерации ___________________________________________________________________

                                               (фамилия, имя, отчество кандидата)

____________________________________________________ , родившегося "__" _______________ 19___ года,

работающего (являющегося)__________________________________________________________________________

                         (должность и место работы (службы), место учебы или род занятий кандидата)

__________________________________________________________ , проживающего в _______________________

                                                                               (место жительства)

являющегося членом ________________________________________________________________________________

                                                (наименование общественного объединения)

     Другие сведения:______________________________________________________________________________

                     (сведения о неснятых или непогашенных судимостях, наличии второго гражданства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - чи- сло и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и но- мер паспорта или заменя- ющего его документа дата выдачи	Дата внесения подписи	Подпись избирателя

Подписной лист заверяю:____________________________   Подписной лист заверяю:

___________________________________________________   кандидат на должность_________________________

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи)                          (наименование должности)

Адрес места жительства ____________________________   ______________________________________________

                                                           (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________

Паспорт: серия_____, номер______, дата выдачи______   Подпись ______________       Дата ____________

Подпись__________________     Дата_________________