Форма подписного листа в поддержку инициативы проведения референдума Костромской области (приложение к Кодексу о референдумах в Костромской области)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Кодексу о референдумах
в Костромской области

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума Костромской области

по вопросу (вопросам): __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

Регистрационное свидетельство инициативной группы от "___" ___________  _____ года N ____,

выданное избирательной комиссией Костромской области (комиссией референдума Костромской области)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рож- дения (в возрасте 18 лет - число и месяц рож- дения	Адрес места жительства	Серия и но- мер паспор- та или заме- няющего его документа, дата его вы- дачи	Дата вне- сения под- писи	Подпись участника референдума
----	------------------------	------------	-------------	--------------	------------	------------

Подписной лист заверяю: __________________________    Подписной лист заверяю:

                                                      уполномоченный представитель инициативной

__________________________________________________    группы по проведению референдума Костромской

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи)    области

Адрес места жительства____________________________    ____________________________________________

                                                                   (фамилия, инициалы)

__________________________________________________

                                                      Подпись __________________       Дата ______

__________ Паспорт: серия ____________ номер _____

Подпись __________________       Дата ____________