Форма подписного листа в поддержку инициативы проведения местного референдума в муниципальном образовании Костромской области (приложение к Кодексу о референдумах в Костромской области)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Кодексу о референдумах
в Костромской области

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного референдума в муниципальном

образовании______________________________________ в Костромской области по вопросу (вопросам):

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

Регистрационное свидетельство инициативной группы от "___" _________  ____ года N ___ выданное

______________________________________________________________________________________________

наименование избирательной комиссии муниципального образования (комиссии местного референдума)

_______________________________________________________________________

или представительного (выборного) органа местного самоуправления

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рож- дения (в возрасте 18 лет - число и месяц рож- дения)	Адрес места жительства	Серия и но- мер паспор- та или заме- няющего его документа, дата его вы- дачи	Дата вне- сения под- писи	Подпись участника референдума
----	------------------------	------------	-------------	--------------	------------	------------

Подписной лист заверяю: __________________________    Подписной лист заверяю:

                                                      уполномоченный представитель инициативной

__________________________________________________    группы по проведению местного референдума

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего подписи)    в муниципальном образовании _____________

Адрес места жительства____________________________    ___________________ в Костромской области

__________________________________________________    _________________________________________

                                                                   (фамилия, инициалы)

__________ Паспорт: серия ____________ номер _____

                                                      Подпись __________________       Дата ___

Подпись __________________       Дата ____________