Приложение N 6. Форма подписного листа в поддержку выдвижения муниципального списка кандидатов в депутаты представительного органа муниципального образования

Приложение N 6
к Избирательному кодексу
Костромской области

                               Подписной лист

       (муниципальный список кандидатов заверен избирательной комиссией

муниципального образования _______________________________________ 20 __ года

                           (наименование избирательной комиссии

                               муниципального образования)

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение муниципального списка кан-

дидатов в депутаты представительного органа муниципального образования

_____________________________________________________________________________,

             (наименование муниципального образования)

от __________________________________________________________________________.

        (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

Список кандидатов возглавляют следующие кандидаты:

1. __________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество; год рождения; должность и место работы (службы),

         место учебы или род занятий кандидата; место жительства)

2. __________________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________________

   Другие сведения:* ________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или доку- мента, заменяю- щего пас- порт граждани- на	Дата внесе- ния подпи- си	Подпись избира- теля

Подписной лист заверяю: _________________   Подписной лист заверяю:

_________________________________________   уполномоченный представитель из-

(фамилия, имя, отчество лица, собиравшего   бирательного объединения, избира-

               подписи)                     тельного блока

Дата рождения ___________________________   _________________________________

                                                 (фам