Приложение к Порядку. Справка

Приложение
к Порядку

Штамп ЛПУ

                             Справка

Дана гр. _________________________________________________________________

                         (Фамилия, Имя, Отчество)

Дата рождения_____________________, проживающему по адресу________________

__________________________________________________________________________

который состоит на диспансерном учете с "_____"______________ г.

                                        (дата постановки на

                                         диспансерный учет)

по заболеванию ___________________________________________________________,

               (код заболевания в соответствии с Приложением N 2

               к постановлению губернатора области от "___"

               _______ 2006 г. N ____)

Справка дана для предоставления в орган социальной защиты населения.

"___"___________2006 г.

Лечащий врач _____________________________________________________________

Руководитель учреждения здравоохранения

(структурного подразделения)          ____________________________________

М.П.

__________________________________________________________________________

Примечание:

Для получения субсидии необходимо представить в территориальный отдел

социальной защиты населения следующие документы:

1. документ, удостоверяющий личность;

2. данную справку;

3. выписку из лицевого счета о составе семьи;

4. справку о доходах всех членов семьи за шесть предыдущих месяцев на

момент оформления субсидии - с первого по тридцать первое число включительно;

5. лица, имеющие доходы от работы по совместительству, занимающиеся

индивидуальной трудовой деятельностью, представляют документ из налоговой

инспекции о доходах, работающие у частных предпринимателей, представляют

договор с отметкой о регистрации или расторжении договора;

6. паспорта членов семьи, пенсионные удостоверения и копии документов,

удостоверяющих гражданство заявителя и членов его семьи.

Для больных страдающих инсулинозависимым сахарным диабетом, несахарным

диабетом, онкологическими заболеваниями предоставляется только:

1. документ, удостоверяющий личность;

2. данная справка.