Приложение N 1. Заявление о предоставлении ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
"Назначение ежемесячного пособия на
ребенка военнослужащего, проходящего
военную службу по призыву"

                                     В департамент социальной защиты

                                     населения, опеки и попечительства

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     Адрес места жительства (пребывания)

                                     ____________________________________

                                     Адрес места фактического проживания:

                                     ____________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении ежемесячного пособия на ребенка

         военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

статус лица, имеющего право на получение государственных пособия ________

_________________________________________________________________________

                    (мать, отец, лицо, их заменяющее)

Документ, удостоверяющий личность: вид __________________________________

серия _____________________________, N _________________________________,

выдан __________________________________________________________________,

                                 (кем, когда)

прошу назначить мне  ежемесячное  пособия  на  ребенка   военнослужащего,

проходящего военную службу по призыву (далее - пособие) на:

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)

С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а).

Ребенок на полном государственном обеспечении не находится.

Выплату прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

организацию федеральной почтовой связи;

кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________

в отделении N _______________ филиала N ____________ банка ______________

_________________________________________________________________________

                  (наименование банковской организации)

для перечисления выплаты.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо): _______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ, удостоверяющий личность: серия, номер _______________ дата выдачи ______________ выдан _________________________________________________ Адрес места жительства _______________________________________________________ _______________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _______________________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, _______________________________________________________ подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)

"___"_____________ 20__ г.               Подпись заявителя ______________

Заявление принято "___"_____________ 20__ года      N ___________________

Подпись специалиста ___________________

     Даю  согласие  на  обработку  содержащихся  в  настоящем   заявлении

персональных  данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,   накопление,

хранение,   уточнение    (обновление,    изменение),       использование,

распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку персональных данных,  содержащихся в настоящем

заявлении, действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве   настоящего

согласия.

__________________   ______________________________   ___________________

      (дата)          (фамилия, инициалы заявителя)   (подпись заявителя)