Приложение N 5. Отчет о количестве беременных женщин, первично переданных на мониторинг беременных женщин по лечебно-профилактическим учреждениям (выходная форма N 2)

Приложение N 5
к приказу
департамента здравоохранения
Костромской области
от 29 декабря 2010 г. N 517

                                  Отчет

    о количестве беременных женщин, первично переданных на мониторинг

       беременных женщин по лечебно- профилактическим учреждениям

                          (выходная форма N 2)

                   за _____________________ 20___ года

                             (месяц)

     Дата _________________ 20___ года

Наименование лечебно- профилактического учреждения, муниципального района, медицинского округа

Число беременных

По возрасту

По N беременности

ПоN родов

По семейному положению

Степень риска перинатальной патологии

Степень риска материнской смерти

Группа здоровья

Срок беременности

Общее число

< 18

28-34

35 >

н. д.

1

> 3

н. д.

1

> 3

н.д.

один.

нет

н. д.

1

2

3

4

1

2

3

4

1

2

3

< == 12 нед.

> 26 нед.

н.д.

Абс. число

%

1.

     Директор ГУЗ "МИАЦ"                 ___________________ Майоров А.А.