Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
администрации Костромской области
от 5 сентября 2011 г. N 325-а

                               Информация

    о субъекте малого/среднего предпринимательства и бизнес - проекте

                по состоянию на "___" __________ 20__ г.

Информация о субъекте малого/среднего предпринимательства
Полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
Почтовый адрес (место нахождения) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или место жительства индивидуального предпринимателя
Телефоны/факс
Контактное лицо
E-mail
ИНН
ОГРН или ОГРНИП
Вид деятельности
Код по ОКВЭД
Полное наименование банка
БИК
Расчетный счет
Корреспондентский счет
Производимая продукция и (или) оказываемые услуги
Средняя численность работников на момент подачи заявки, чел.
Средняя месячная заработная плата на момент подачи заявки, руб.
Доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов, юридических лиц, не являющихся субъектами малого предпринимательства, в уставном (складочном) капитале предприятия, %
Информация о бизнес-проекте субъекта малого/среднего предпринимательства
Цель получения субсидии
Наименование проекта
Место размещения (реализации) проекта (город, иное поселение, район)
Срок окупаемости, мес.
Доля субсидии, направляемая на приобретение основных средств, %
Период поступления налоговых платежей, равных по сумме размеру предоставляемой субсидии, с момента предоставления субсидии, мес.
Среднемесячная заработная плата в первый год реализации бизнес-плана, руб.
Среднемесячная заработная плата в последний год реализации бизнес-плана, руб.
Количество создаваемых рабочих мест, чел., в том числе: количество трудоустроенных граждан, состоящих на учете в службе занятости населения, чел.
Рентабельность, %
Налоговые отчисления в бюджетную систему Российской Федерации, руб. за период реализации бизнес-плана, в том числе: за первый год работы, руб.
Налоговые отчисления во внебюджетные фонды Российской Федерации, руб. за период реализации бизнес-плана
Общий размер инвестиций по проекту за период реализации бизнес-плана, руб., в том числе: размер собственных средств субъекта малого/среднего предпринимательства, направленных на создание собственного бизнеса, руб.; размер средств, запрашиваемых из областного бюджета, руб.

Достоверность представленных сведений гарантирую.

Руководитель организации,

(индивидуальный предприниматель)      ___________  ______________________

                                       (подпись)          (Ф.И.О.)

                                      М.П.

"___" ___________ 20__ года