Приложение к порядку. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением администрации Костромской области от 9 ноября 2012 г. N 446-а в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Порядку

(с изменениями от 26 марта, 9 ноября 2012 г.)

                                    В управление ветеринарии

                                    Костромской области

                                    _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    проживающего (ей) по адресу: ________

                                    _____________________________________

                                    Телефон/факс ________________________

                                    E-mail ______________________________

                                    Паспорт серия, N ____________________

                                    _____________________________________

                                    Выдан _______________________________

                                    Дата выдачи "___"___________ ______г.

                                    ИНН ______________ ОГРН _____________

                             Заявление

   Прошу зарегистрировать меня   в   качестве   специалиста   в   области

ветеринарии,   занимающегося   предпринимательской    деятельностью    на

территории Костромской области.

   Прилагаю следующие документы:

   1) копии документов об образовании и квалификации;

   2) фотографию размером 3 x 4;

   3)___________________________________________.

   Предупрежден (а) об ответственности за представление ложной информации

и недостоверных документов. Против проверки представленных мною  сведений

и документов не возражаю.

__________ 20__ г.   ____________________

                     (подпись заявителя)

Приложение: на ____ л. в 1 экз.

Документы приняты ___ ______20__ г. _______________

Регистрационный N ________________

_________________________________________________________________________

                              (линия отрыва)

                        Расписка-уведомление

Регистрационный N заявления _____________________________________________

Заявление и документы гр. _______________________________________________

Принял _____________ /______________________/ _____ _____________ 20__ г.

         (подпись)    (расшифровка подписи)

Количество документов ___________экз. __________ листов.