Приложение N 1 к порядку. Заявление

Приложение N 1
к порядку назначения и выплаты
ежеквартальных денежных выплат
семьям военнослужащих, погибших
(пропавших без вести) при исполнении
обязанностей военной службы

                                       В территориальный орган социальной

                                                         защиты населения

                                       ___________________города (района)

                                        от ______________________________

                                        _________________________________

                                      место постоянного жительства (место

                                                  временного пребывания):

                                        _________________________________

                                                     (нужное подчеркнуть)

                                        _________________________________

                                        _________________________________

Заявление

Прошу предоставить мне ежеквартальную денежную выплату, как члену

семьи военнослужащего, погибшего (пропавшего без вести) при исполнении

обязанностей военной службы.

Паспортные данные (серия, номер, ___________________________________

кем выдано, дата выдачи)         ___________________________________

                                 ___________________________________

Перечень принятых документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

7. _________________________________________________________________

Способ доставки (почтой/через Сбербанк): ___________________________

реквизиты для доставки (отделение связи / номер филиала с/б, номер лиц. счета):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обязуюсь извещать территориальный орган социальной защиты населения обо всех

изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении ежеквартально

денежной выплаты в течение 5 дней.

 Дата                               Подпись