Приложение N 3. Анкета по размещению объекта промышленного и производственного назначения

Приложение N 3
к постановлению
администрации Костромской области
от 26 апреля 2007 г. N 60-а

                                                   Приложение к заявлению

                                                _________________________

                                                 (наименование заказчика)

                                            от "__ "_____________ 200_ г.

Анкета по размещению объекта промышленного и производственного
назначения

1. Наименование намечаемого к строительству предприятия и его

ведомственная принадлежность _______________________________________

____________________________________________________________________

2. Запрашиваемое право на земельный участок

____________________________________________________________________

3. Размер запрашиваемого участка (кв.м.) ___________________________

4. Предполагаемое место размещения объекта (адрес) _________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Предполагаемый объем промышленной продукции (млн. рублей) _______

____________________________________________________________________

Объем по основной номенклатуре в соответствующих единицах __________

____________________________________________________________________

Основные производственные циклы ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Потребность предприятия в сырье и материалах (по основным видам)

в соответствующих единицах _________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Предполагаемая потребность в энергоресурсах:

а) водоснабжение

вода питьевая (куб. м/сут.) ________________________________________

вода техническая (куб. м/сут.) _____________________________________

б) канализация

хозбытовые стоки (куб. м/сут.) _____________________________________

производственные стоки (куб. м/сут.) _______________________________

в) теплоснабжение (Ккал/час) _______________________________________

г) газоснабжение (куб. Нм/час) _____________________________________

д) электроснабжение (кВт/час) ______________________________________

е) телефонизация (номеров) _________________________________________

ж) радиофикация (точек) ____________________________________________

8. Влияние предприятия на окружающую среду:

выбросы в атмосферу ________________________________________________

стоки (объем, состав, способы очистки) _____________________________

9. Наименование предполагаемых к возведению строений с указанием

этажности, материалов стен, применяемых типовых проектов ___________

____________________________________________________________________

10. Возможность и условия размещения данного предприятия в составе

группы предприятий с общими объектами инженерного обеспечения и

коммуникациями, объектами вспомогательных производств и хозяйств

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

11. Возможность и условия кооперации в строительстве

вспомогательных производств и объектов инженерного обеспечения и

коммуникаций, общих для групп предприятий или объединенных в промузел

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

12. Численность рабочих и служащих (человек) _______________________

13. Ориентировочная стоимость строительства (руб.),

в том числе:

производственное строительство _____________________________________

социально-бытовое строительство ____________________________________

Условия опережающего строительства очистных сооружений, общих объектов

инженерного обеспечения группы предприятий, объектов непроизводственной

сферы

14. Строительные организации, которые могут быть привлечены к

строительству, их мощности _________________________________________

____________________________________________________________________

15. Генеральный проектировщик предприятия __________________________

16. Стадийность проектирования _____________________________________

17. Сроки проектирования ___________________________________________

18. Ориентировочные сроки строительства предприятия ________________

____________________________________________________________________

19. Особые или дополнительные условия размещения объекта ___________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Приложение. Схема размещения запрашиваемого участка М 1:5000, 1:10000.

"__ "_______________ 200_ г.

Заказчик _____________________ _____________________________

           (подпись, печать)        (инициалы, фамилия)