Приложение N 3. Карта учета отпуска лекарственных средств гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг за период

Приложение N 3

Карта учета отпуска лекарственных средств гражданина, имеющего право
на получение набора социальных услуг за период
с______________________ по____________________________

1. Серия и номер /-----------------------------------------------\ 2. Код категории /-----\

 страхового      | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |  граждан         | | | |

 медицинского    \-----------------------------------------------/                  \-----/

 полиса ОМС

Ф.И.О. пациента ____________________________________________________

3. Номер амбулаторной карты ________________________________________

N	Заполняется врачом, выписавшим рецепт					Заполняется аптечным учреждением
N	Наименование ЛПУ, выписавшего рецепт, Ф.И.О. врача, специальность врача	Наименование лекарственного средства	Дозировка, количество упаковок выписанного лекарственного средства	Дата выписки лекарственного средства	Серия и номер рецепта	Наименование аптечного учреждения, выдавшего лекарственное средство	Наименование отпущенных лекарственных средств (торговое наименование)	Дата отпуска лекарственных средств
1	2	3	4	5	6	7	8	9

Подпись врача (фельдшера), ведущего диспансерное

наблюдение ____________________________ (расшифровка подписи)

Подпись заведующего отделением ________________(расшифровка подписи)

<< Приложение N 2. Перечень заболеваний, по которым создаются регистры больных		Приложение >> N 4. Инструкция по заполнению Карты учета отпуска лекарственных средств гражданина, имеющего право на получение набора социальных...
	Содержание Приказ Департамента здравоохранения администрации Костромской области Костромского областного фонда обязательного медицинского...

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас

Получить бесплатный доступ

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.