Приложение 5. Форма согласия гражданина на обработку его персональных данных

Информация об изменениях:

Постановлением Костромской областной Думы от 19 июня 2014 г. N 2273 настоящее постановление дополнено приложением 5

Приложение 5

                                                               Утверждено

                                                           постановлением

                                               Костромской областной Думы

                                               от 22 марта 2007 г. N 1670

                                  Форма

                     согласия гражданина на обработку

                          его персональных данных

                                                             Председателю

                                               Костромской областной Думы

                                                             А.И. Бычкову

                                  от гражданина (ки) ____________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                   проживающего (щей) по адресу: ________________________

                                  (адрес регистрации с почтовым индексом)

                                 паспорт серия ___________ N ____________

                   выдан ________________________________________________

                  (дата выдачи и наименование органа, выдавшего документ)

                                СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

     Я

     ___________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

     даю согласие Костромской областной Думе на обработку     информации,

составляющей мои персональные данные, предоставляемой в соответствии    с

постановлением   Костромской   областной     Думы от 22.03.2007 N 1670 "О

Почетной грамоте Костромской областной Думы" и "О Благодарственном письме

председателя Костромской областной Думы",    в   целях   представления  к

награждению        Почетной    грамотой   Костромской   областной    Думы

(Благодарственным письмом председателя Костромской областной Думы).

     Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до    его

отзыва мною в письменной форме    или   до   достижения   цели  обработки

персональных данных.

                                  _____________ _________________________

                                    (подпись)     (расшифровка подписи)

                                            __________________ 20 ____ г.

                                                                 (дата)