Приложение N 2 к положению. Акт обследования материально-имущественного положения пенсионера (инвалида) для оказания адресной социальной помощи

Приложение N 2
к Положению
об условиях оказания
и критериях отбора получателей
адресной социальной помощи
неработающим пенсионерам за счет средств
Пенсионного фонда Российской Федерации

Акт
обследования материально-имущественного положения пенсионера
(инвалида) для оказания адресной социальной помощи

____________________________________________________________________

                 (Ф.И.О. пенсионера (инвалида)

"__" _______________ 2007

Состав комиссии ____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер пенсионного дела _____________________________________________

Домашний адрес (почтовый индекс) ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Год рождения _______________________________________________________

Категория __________________________________________________________

Наличие инвалидности (состояние здоровья) __________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Размер пенсии ______________________________________________________

Стаж трудовой деятельности _________________________________________

Фактическое использование льготами _________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия (квартира, собственный дом, наличие удобств,

и т.п.) ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наличие земельного участка, подсобного хозяйства ___________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Состав семьи________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Наличие  детей,  где они проживают и возможность оказания ими помощи

на газификацию)_____________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Сведения  о  наличии  проектно-сметной документации на  газификацию,

стоимость___________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Среднедушевой доход в семье:________________________________________

Предложения о необходимости и размере оказания материальной помощи

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    Председатель комиссии

    м.п.

    Члены комиссии _________________________

                   _________________________

                   _________________________

    Обследование проведено

    в присутствии главы

    сельского поселения _________________________

    м.п.