Приложение N 1 к Порядку. Заявление

Приложение N 1
к Порядку назначения и предоставления ежемесячной
субсидии на частичную компенсацию расходов
на питание и лекарственное обеспечение беременных
женщин, проживающих в Костромской области

                                       В территориальный орган социальной

                                                         защиты населения

                                        _________________ города (района)

                                         от _____________________________

                                          _______________________________

                                             место постоянного жительства

                                           (место временного пребывания):

                                          _______________________________

                                                     (нужное подчеркнуть)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить мне  меры  социальной  поддержки  как  беременной

женщине.

     Паспортные данные (серия, номер, кем выдано, дата выдачи)

     ___________________________________________________________

     ___________________________________________________________

     ___________________________________________________________

     Перечень документов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Способ доставки (почтой/через

     Сбербанк): _______________________________________

     реквизиты для доставки (отделение связи / номер филиала  с/б,  номер

лиц. счета): ____________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Обязуюсь  извещать  орган  социальной  защиты  населения    обо всех

изменениях, влекущих за собой изменение в назначении и предоставлении мер

социальной поддержки в течение 5 дней.

Дата                                                             Подпись