Приложение N 1 к порядку. Заявление

Приложение N 1
к Порядку
назначения и предоставления
ежемесячной денежной компенсации
на питание беременным женщинам и
кормящим матерям, проживающим
в Костромской области

В территориальный орган

социальной защиты населения

_______________ города (района)

от __________________________

____________________________

место постоянного жительства

(место временного пребывания):

____________________________

(нужное подчеркнуть)

____________________________

____________________________

Заявление

     Прошу предоставить мне меры социальной поддержки как беременной

            женщине или кормящей матери. (нужное подчеркнуть)

Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

____________________________________________________________________

Перечень документов:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

5. _________________________________________________________________

6. _________________________________________________________________

Способ доставки (почтой/через Сбербанк): ___________________________

____________________________________________________________________

реквизиты для доставки (отделение связи/номер филиала с/б, номер лиц.

счета):_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Обязуюсь  извещать  орган  социальной  защиты  населения   обо  всех

изменениях,    влекущих    за    собой    изменение   в назначении и

предоставлении мер социальной поддержки, в течение 5 дней.

 Дата                           Подпись