Приложение N 2. Протокол об административном правонарушении

Информация об изменениях:

Приказом департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 3 августа 2011 г. N 383 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями и дополнениями
от 3 августа 2011 г.)

Утвержден
приказом
департамента социальной
защиты населения,
опеки и попечительства
Костромской области
от 21 июня 2011 г. N 284

        Межрайонный территориальный отдел (территориальный

          отдел, комитет) социальной защиты населения,

           опеки и попечительства Костромской области

     по _____________________________________________________

       Под строкой указываются: индекс, адрес, телефон, факс

                         ПРОТОКОЛ N ____

                об административном правонарушении

"___" __________ 20__ г. _____ час. _____ мин.    _______________________

                                                     (место составления)

     1. Мною, __________________________________________________________,

                (должность, фамилия, имя, отчество должностного лица

                 территориального органа социальной защиты населения,

                             опеки и попечительства)

межрайонного  территориального отдела (территориального отдела, комитета)

социальной защиты населения по ___________________________________ району

на основании пункта _____, части _____, статьи ______ КоАП РФ ст. ______,

составлен настоящий протокол о нарушении законодательства о _____________

_____________________ юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем)

     2.  Сведения  о  юридическом  лице,  индивидуальном  предпринимателе

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

     Адрес ______________________________________________________________

                      (место нахождения юридического лица,

                        индивидуального предпринимателя)

     Свидетельство о государственной регистрации ________________________

_________________________________________________________________________

                  (для индивидуального предпринимателя)

     Реквизиты юридического лица ________________________________________

_________________________________________________________________________

      (ОГРН, Ф.И.О. законного представителя, номер телефона, факса)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Протокол составлен в присутствии ________________________________

_________________________________________________________________________

         (Ф.И.О. присутствующих представителей юридического лица,

_________________________________________________________________________

           индивидуального предпринимателя, его представителей

_________________________________________________________________________

 с указанием должности, реквизитов документов о представительстве, адрес)

_________________________________________________________________________

     4. Существо административного нарушения ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (подробно изложить существо административного правонарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5.